3DMEDICAL 3D醫療輔助列印技術 - 3D列印削骨墊下巴手術

這個短片可以讓大家對3D列印技術有更清楚的認識。在顱顏手術的應用方面，最主要的用途是列印出手術部位的骨骼，以便在手術前作精密的規劃，對於骨骼不對稱或較複雜的案例幫助不小。而列印出的材料，因為材質的關係，通常是不能植入人體內的，這點與大多數人的想像有很大的出入！

用矽膠(硅膠)墊下巴好嗎?

擁有一個好看的下巴，對於臉部的輪廓及線條會加分不少；東方人的五官不似西方臉孔般立體，所以隆鼻和墊下巴都是詢問度很高的手術項目。既然要把下巴墊高，就要考慮選擇用甚麼材料來植入體內。最近才又處理了幾位患者，幾年前下巴植入矽膠，後來慢慢移位、變形，甚至影響到笑容、嘴型等，不得不將矽膠取出來。
矽膠本身其實是很穩定的材料，本身不會膨脹、變形或被吸收；然而人體對於這種材料還是會產生反應(其實人體對所有的外來物都會產生反應，只是程度及造成的結果不同)，最常見的現象就是莢膜攣縮，也就是人體在矽膠的周圍會形成一層膜，而這層膜會沿著矽膠光滑的表面收縮，再加上矽膠本身偏軟的特性，結果植入的矽膠就因為莢膜的攣縮而扭曲、移位。通常這種現象都是在手術後好幾年才發生，如果不即時處理的話，情況會越來越嚴重，到最後連周圍的皮膚、肌肉都會變形且無法完全恢復。所以如果以前下巴曾經植入矽膠，因為變形移位而必須移除，我都會告知即使取出矽膠也無法完全恢復手術前的狀況，但是可以避免情況繼續惡化。
當然並不是所有矽膠植入的手術都會有類似情況，例如利用矽膠來隆鼻是非常普遍的手術，但是變形移位的比例就沒下巴那麼高；反倒是因為選擇的尺寸不當，造成矽膠從鼻尖的皮膚穿透出來的現象時有所聞。

(紅色箭頭是隆鼻用的矽膠，並沒有造成鼻骨(黃色箭頭)的吸收；紅色星號則是墊下巴用的矽膠，已造成下巴骨凹陷)

(黃色虛線是原本下巴骨的前緣，因為吸收而向後凹陷了約3~4mm)

除了莢膜攣縮，另外一個人體對矽膠產生的反應就是骨骼的吸收。例如這張X光中的案例是在幾年前接受矽膠墊下巴及隆鼻手術。下巴看起來都正常沒有問題，但是X光可以明顯的看到下巴骨骼被吸收。比起夾膜攣縮變形，骨骼吸收相對比較無害而不需特別擔心；但是原本利用矽膠墊出來的下巴，卻也因為骨骼的吸收而又縮了回去！

因為上述原因，我從來不使用矽膠作為墊下巴的材料，因為不確定以後需不需要取出，甚至會不會造成不可復原的後遺症。然而使用矽膠的優點是材料便宜、容易取得、手術傷口較小(因為矽膠較軟，容易從小傷口擠入體內)、不須固定(正確的說法應該是沒辦法固定，如果能固定其實應該是加分)，所以手術的技術、設備門檻較低，也成為最常被推薦的材料。處理過許多矽膠墊下巴的後遺症後，我認為還是應該把正確的資訊讓越多人知道越好。

現在網路上充斥各式各樣的宣傳，每一種材料或技術的優點都被放大，缺點則少有報導，因此造成讀者判斷的困難。我建議消費者如果要接受某種治療，但是面對各式技術或材料不知該如何選擇，那就最好優先考慮破壞性小、即使不滿意也可以完全恢復原狀的選項， 才不會花錢傷身，留下遺憾！

動了整形手術後沒有被人發現，到底是要高興還是難過？

有人整形是為了自己，有人整形是為了別人；所以有些人手術後能自己判斷治療效果，有些人卻要透過別人的評語來肯定自己；也因此有些人自然到沒有人發現她去動了手術，但是術後的自信心卻提升了，而那些生怕別人看不出治療效果的，最後往往過度人工化，失去了自然均衡的美感。

http://www.life.com.tw/?app=view&no=250140 

有人整形是為了自己，有人整形是為了別人；所以有些人手術後能自己判斷治療效果，有些人卻要透過別人的評語來肯定自己；也因此有些人自然到沒有人發現她去動了手術，但是術後的自信心卻提升了，而那些生怕別人看不治療效果的，最後往往過度人工化，失去了自然均衡的美感。

對於完美的追求

今天參加台灣顱顏學會的學術演講，聽到了一段非常有哲理的話，覺得一定要跟大家分享一下：「打掃庭院最完美的方法，就是用耙子把草地上的落葉全部掃乾淨之後，再輕輕地搖一下樹幹，讓幾片枯葉自然的飄落。」

(圖：網路上可以找到很多合成圖，說明我們熟悉的俊男美女，左臉和右臉往往沒有對稱)

話說在正顎手術或是削骨的時候，做到臉部中線對正、左右完全對稱本是最基本的要求，但是對外科醫師卻也是最難達到的目標。有種種主客觀的因素，會讓手術當中對於中線、對稱的判斷產生困難，例如手術中的腫脹、傷口的拉扯、無菌布單遮住臉部輪廓、中線及對稱性的最佳位置不一致、經鼻插管造成鼻子偏向一邊......等。不幸的是，中線及對稱性是手術後所有患者最容易客觀測量，看出問題的地方；尤其是照鏡子或是看著大頭照裡的自己，往往越看越明顯。雖然現在手術前我們都會安排臉部骨骼3D電腦斷層，仔細比較兩側是否有細微的偏斜或不對稱，對手術計畫和執行非常有幫助；但是我仍然會誠實的告訴患者：「手術後保證不會完全對稱，但是一定會儘量做到最好！」

仔細想想，大家照相時喜歡擺的姿勢，多半是臉稍偏向一側比較自然；即使是髮型也很少有人選擇中分；走在路上看到那麼多對稱的臉孔，裡面有幾張會吸引你？那麼對於臉部中線及左右對稱近乎苛求，又有何意義呢？

或許有人會覺得寫了這麼多，是在為自己做不到的事找理由；但其實我想表達的是：一張好看的臉需要具備許多條件，其中最重要的是看起來要自然、讓人感覺舒服，而不是左右完全對稱就會好看。就好像一片落葉都沒有的庭院，可以用完美來形容；但是輕輕搖落的幾片枯葉，才讓人感受到庭院的自然可親近！

關於最新的「雷射削骨」...

最近在網路上，無意間看到了「雷射削骨」這個名詞，有興趣的讀者用這四個字去google一下，應該很容易找到。網頁中的描述：「...這種雷射對水分子的吸收度最高，當水分子與Ervag 雷射接合時，可讓水分子瞬間爆發而產生高周波， 利用產生出來的高周波來切削顏面的骨頭...」(註：Ervag是錯字，其實應該是Er:YAG(鉺雅克雷射的縮寫)，其它包括作用機轉的描述也大有問題！)以前在長庚醫院用過不少雷射，但從沒聽過有人把它拿來削骨；算一算自己離開醫學中心還不到半年，難道自己已經落伍了嗎？趕快去查一查到底是甚麼雷射這麼厲害。
 從有限的資訊和圖片著手，這台可以削骨的雷射應該是下圖中這台：
Lumenis: OpusDuo AquaLite

找到了機種，接下來先確認是否符合規範以及功效。在FDA網站確實找到了這部機器的核准文件 

http://www.accessdata.fda.gov/cdrh_docs/pdf4/K040270.pdf

看了FDA文件所列出的適應症以及其它相關的文獻，再加上個人的判斷，我認為這台機器的設計只適用於牙齒及齒槽骨周邊的小範圍簡易手術，而不是為了削顴骨、腮骨等大手術而開發的。這牽涉到雷射功率、穿透度及安全性的考量，目前要應用在顱骨或下顎骨等骨頭的切割上還無法克服；而且以圖片上的規格來看，機器的導線長度根本不足以讓雷射頭放入口腔的最深處進行手術，除非不顧傷口被導線染污而感染的風險。簡單的說，這台雷射跟許多「超音波骨刀」一樣，都可以應用在牙齒或牙周的口內簡易切骨手術，但是要拿它來削骨根本是個幌子；我相信在台灣做削骨正顎的合格外科醫師，絕對不會用這種片面的資訊誤導消費者。問題是連我在搜尋相關資料時都感到有點困難，一般消費者在吸收網路上的資訊時，又要靠誰來幫忙把關呢？

利用雷射來切割骨頭的原理，包括利用雷射產生的高熱造成骨骼中蛋白質成份變質、骨骼組織脫水、最後碳化，並造成礦物質結構的破壞，這跟網頁中提到的「高周波」完全無關。相關的文獻可以在下面的連結找到

http://www.laserdentistry.org/uploads/files/press/JLD_20_2.pdf

上圖是雷射作用在骨頭留下的坑洞，可以看出直徑和深度都在約1~2mm之間

下圖為不同波長雷射能量被水及砝瑯質吸收的曲線圖

更多參考資料

由陳怡傑 正顎削骨整外專科醫師貼文。

最新發表的正顎手術論文

這篇是最新發表於整形外科界最高等級的期刊PRS(Plastic & Reconstructive Surgery)的論文，內容是關於第三型咬合異常接受正顎手術治療後呼吸道的變化。感謝長庚矯正科謝育佳醫師、廖郁芳教授讓我共同參與發表並擔任第二作者(Yi-Chieh Chen)；另外長庚整形外科陳盈安醫師及陳昱瑞教授也共襄盛舉。

 第三型咬合異常即俗稱的戽斗，通常手術時下顎骨需要後退以矯正齒顎異常，但是連帶也會造成咽喉部呼吸通道空間減少，所以是手術前必須仔細評估的重點之一。

 這篇論文結果顯示依照我們的手術設計及矯正治療方式，第三型咬合異常患者在手術後的呼吸道會有明顯縮小，但是比起正常族群而言並沒有差異，也就是手術後的呼吸功能並沒有受到影響。而手術後呼吸道的大小則與術前有直接關係。