妳喜歡V型臉嗎？

削骨手術因為效果顯著，可以徹底改造臉型輪廓，近年來的詢問度已有越來越高的趨勢。而受到媒體、演藝圈及外來文化的影響，不少諮詢削骨的朋友們，都希望變成最流行的V型臉。然而美麗的標準會隨著時代的演進而改變，這種追求極端的美可能會在幾年後付出代價，唯有符合自然與健康的美麗才能持久不褪流行。

上圖是中國古代的仕女和現代西方女性雕像的對比，可以看出不同文化不同年代的審美觀，其實一直在改變。

跟現代人類比較起來，我們的祖先猿人腦部尚未高度發育，為了生存覓食需要有比較發達的顎骨及強壯的牙齒；而現代人的腦部極為發達，齒顎則因為越來越精緻的飲食習慣，慢慢地退化。這種骨骼比例上的改變，讓人類的外觀從以前的原始、粗曠變得更加文明、優雅及有智慧感。

可以預見的是人類的演化，必定是朝向腦部越來越高度發達，而齒顎及咀嚼肌肉則不斷退化的方向。那麼未來人類的審美觀會變成甚麼樣呢？不管妳喜不喜歡，我猜大概是極致的錐子臉吧？！

正顎削骨手術場景

這是在做正顎、削骨等顏面骨骼手術時，常常出現的情景。或許有人會問：「這是在焊接嗎？怎麼看起來火花四射？」

其實手術當中為了要在骨頭上切割、研磨、鑽孔等，都必須使用高速的電動或氣動工具；以鑽孔或研磨工具為例，轉速可以達到每分鐘六萬轉 (60,000 rpm)，因此右手精細控制器械的能力非常重要。在使用工具時，如果沒有適當的保護及降溫，骨頭很容易因為摩擦生熱而瞬間燙傷甚至汽化，影響之後的癒合。而降溫最簡單有效的方法，就是請助手對準手術部位沖水。 沖入傷口的水柱混合了血水，被高速電動工具噴濺起來的一剎那，在手術室無影燈的強光下，透過鏡頭的捕捉而凝結在畫面之中。

四散飛濺的水花，其實大家避之惟恐不及；因為一些經由體液感染的疾病，例如台灣盛行率相當高的B型肝炎等，都有可能藉由這樣的方式，接觸到醫護人員的眼結膜、鼻腔或口腔黏膜而造成感染。這也難怪外科醫師常常在手術當中皺著眉頭不發一語，而不需近距離協助手術的人員，也會在這個時候適時的遠離手術檯。其實一般正顎或削骨的手術團隊，除了外科醫師之外，總共需要一到兩位手術助理，兩位護士，以及一位麻醉醫師。手術當中麻醉醫師會降低血壓，外科醫師會減少手術傷害並仔細止血，而手術助理會儘量避免水柱直接噴向高速工具以減少血水噴濺。同仁藉由人員間的空檔，補捉到水花從燈光、水柱、眼神匯聚處向外迸出的一刻，雖非專業攝影，卻完整保留了手術室中的氛圍。僅以此圖與所有曾經協助過我的手術團隊成員分享，並向大家說一聲：「辛苦了，謝謝！」

下顎削骨削過頭怎麼辦?

現代人的價值觀受到網路及媒體的影響甚大，對美的標準也不例外。最近小V臉、錐子臉當道，許多來削骨的朋友，都要求要削得越小越好，殊不知削骨手術的大原則應該是把骨頭太寬、太厚的部分恢復正常，而不是把骨頭削到比正常人更小更窄。

這張圖中紅色虛線是合理的削骨位置，重點不是切除的部分(打星號處)多大，而是保留的部分有多少。

這個案例是大約二十年前接受過下顎角削骨，但是切除過多，導致現在下臉部輪廓非常不自然。圖中3D列印作出來的下顎模型，可以看到目前的骨骼比起正常形狀缺了非常多(虛線及打星號處)。

許多人認為效果明顯就是好看，也有人擔心做得自然反而會不夠漂亮，這些都是我認為需要導正的觀念，不然像下圖中的案例會一直不斷地發生。(事實上也是越來越多人注意到這個問題了)

既然發生問題，還是要想辦法解決。利用自體脂肪移植是一種方式；如果骨骼缺了一大塊必須修補，比較好的選擇還是利用人工替代品來植入，例如Medpor或是3D列印技術可以相容的材料，都是常用的選擇。下圖中就有三種現成可用來放在下顎角的Medpor型號。

這些植入物放到定位後，必須以鈦合金骨釘固定，如下圖中紅色箭頭。

這些植入物原本是設計來放在正常的下顎以加大下顎角(西方人常見)，所以植入物和骨頭間有足夠的接觸面積提供支撐及骨釘固定。

 但是如果是像上面削骨後的案例，骨骼缺損太多，人工植入物跟骨頭間的接觸面積就會非常小，甚至沒有辦法利用骨釘固定。人工材料不同於自體骨骼，不會因為時間久了就跟骨頭慢慢癒合；如果沒有辦法好好固定，遲早都會以感染收場，這是任何技術都無法突破的限制。

結論：要避免削骨引發的後續問題，首先要了解，正常和自然是手術最重要的前提，追求與眾不同或獨一無二的美終將無法持久。再來，骨頭切得不夠可以再切，一旦切掉太多可能會很難挽救；削骨雖然不是很簡單的手術，但是相較之下，處理削骨失敗的後遺症難度遠超過削骨本身。所以在手術的當下，不能一味要求效果明顯。畢竟手術五年、十年之後的滿意度，遠比剛手術後幾個月來得重要。

註：部份圖片擷取自下列網址之影片：
https://www.youtube.com/watch?v=ZtewuIDuO6s
影片標題為下顎人工植入物(mandibular implants)，影片作者為Dr. Michael J. Yaremchuk，即筆者2007年赴美進修之指導教授。

關於正顎手術的一些想法

不管看到什麼，都會和工作聯想到一起，這就是所謂的職業病吧？

最近逛書店翻到了一本書，書名叫「字型散步」，看了之後覺得蠻有趣的，而且裡面大有學問，在這裡先分享一部份。

2012年的某日，台北松山機場發現了一個貼著「全部炸藥」字條的包裹，頓時造成恐慌。經過啟動緊急程序封鎖、防爆小組移除後，竟然發現包裹中只有榨菜，而字條上寫的其實是「全部榨菜」！只不過因為一點點的筆誤，卻能造成傳達出來的訊息卻天差地遠，導致整個機場人仰馬翻。

還有一個笑話：開學第一天老師點名，喊了「林蛋大」數次卻沒有人回應，直到結束有一位同學還沒有被點到名，老師問他叫作什麼名字，同學回答「楚中天」！

因為正顎手術之後臉型的變化，常常會超出一般人能夠準確預測或想像的程度，所以手術前的諮詢，常常被問到的問題就是手術後會變成怎麼樣？通常我會強調「開完刀會變得正常、自然」，但是最近門診看了幾位年輕女性，卻一再強調她們要的不是正常而已，希望手術以追求美麗為最優先考量。這樣的要求與我們的原則看似有所出入，所幸看到手術後的改變，大家都能露出滿意的笑容。

正顎手術把上下顎骨切開，調整移動後再重新固定，對臉型可以產生非常明顯的改變。當醫師在手術中決定唇、齒、下巴、輪廓的相對位置和比例時，其實就好像寫字時思考每一筆每一劃要如何落下；如果沒有按照正常的比例，可能就會把「榨菜」變成「炸藥」。追求美麗時如果沒有先符合「正常」、「標準」的前提，就好像請書法家來寫「林蛋大」三個字，就算寫得再漂亮，大家還是比較喜歡自己寫的「楚中天」吧？

關於正顎、削骨時會碰到的神經血管

一直在留意有沒有比較詳細一點的臉部解剖圖譜，最近看到一本介紹還算詳細的，裡面的圖片如下。

大家可能會想，大體解剖學不是在大學三年級就學完了嗎？怎麼現在還在找書複習？其實醫學院七年要學的東西實在太多了，大體解剖學只能學到最基本的構造，大略就是下面兩張圖中的程度；大家可以和上圖比較看看是不是天差地遠，畢竟不是所有醫學生都會走外科做頭頸部手術。

醫學院學的都是比較重要的神經跟血管，而且沒有分支，也很少提到靜脈或是感覺神經；就好像地理課頂多提到台灣的濁水溪或淡水河，不會介紹到外雙溪甚至瑠公圳，更別提其他地下管線了。

然而頭頸部手術就好像在馬路上開挖一樣，對底下的自來水、高壓電纜、瓦斯管線、網路光纖等的分佈位置及深度都必須瞭若指掌，才不會碰到不該碰的東西！


除了牢記各個構造的位置之外，也要熟悉彼此間的相對關係及深度；好比地毯下有一條高壓電線，如果要在地毯上面施工裝潢，只要小心不要弄破地毯就不必擔心弄斷電線。

           

在長庚外科及整形外科的十幾年間，很幸運的見識到無數超乎想像的手術，開拓了我的眼界，也讓我體會到外科手術的極限，是可以一再被突破的。很久以前就從老師和學長的手術中，印證了解剖學是外科的基礎；想要比別人更精準俐落的完成一檯手術，唯有從別人都不會在意到的解剖細節著手。說實在的，我覺得這本圖譜有許多細節都還不太夠用呢！

3DMEDICAL 3D醫療輔助列印技術 - 3D列印削骨墊下巴手術

這個短片可以讓大家對3D列印技術有更清楚的認識。在顱顏手術的應用方面，最主要的用途是列印出手術部位的骨骼，以便在手術前作精密的規劃，對於骨骼不對稱或較複雜的案例幫助不小。而列印出的材料，因為材質的關係，通常是不能植入人體內的，這點與大多數人的想像有很大的出入！

用矽膠(硅膠)墊下巴好嗎?

擁有一個好看的下巴，對於臉部的輪廓及線條會加分不少；東方人的五官不似西方臉孔般立體，所以隆鼻和墊下巴都是詢問度很高的手術項目。既然要把下巴墊高，就要考慮選擇用甚麼材料來植入體內。最近才又處理了幾位患者，幾年前下巴植入矽膠，後來慢慢移位、變形，甚至影響到笑容、嘴型等，不得不將矽膠取出來。
矽膠本身其實是很穩定的材料，本身不會膨脹、變形或被吸收；然而人體對於這種材料還是會產生反應(其實人體對所有的外來物都會產生反應，只是程度及造成的結果不同)，最常見的現象就是莢膜攣縮，也就是人體在矽膠的周圍會形成一層膜，而這層膜會沿著矽膠光滑的表面收縮，再加上矽膠本身偏軟的特性，結果植入的矽膠就因為莢膜的攣縮而扭曲、移位。通常這種現象都是在手術後好幾年才發生，如果不即時處理的話，情況會越來越嚴重，到最後連周圍的皮膚、肌肉都會變形且無法完全恢復。所以如果以前下巴曾經植入矽膠，因為變形移位而必須移除，我都會告知即使取出矽膠也無法完全恢復手術前的狀況，但是可以避免情況繼續惡化。
當然並不是所有矽膠植入的手術都會有類似情況，例如利用矽膠來隆鼻是非常普遍的手術，但是變形移位的比例就沒下巴那麼高；反倒是因為選擇的尺寸不當，造成矽膠從鼻尖的皮膚穿透出來的現象時有所聞。

(紅色箭頭是隆鼻用的矽膠，並沒有造成鼻骨(黃色箭頭)的吸收；紅色星號則是墊下巴用的矽膠，已造成下巴骨凹陷)

(黃色虛線是原本下巴骨的前緣，因為吸收而向後凹陷了約3~4mm)

除了莢膜攣縮，另外一個人體對矽膠產生的反應就是骨骼的吸收。例如這張X光中的案例是在幾年前接受矽膠墊下巴及隆鼻手術。下巴看起來都正常沒有問題，但是X光可以明顯的看到下巴骨骼被吸收。比起夾膜攣縮變形，骨骼吸收相對比較無害而不需特別擔心；但是原本利用矽膠墊出來的下巴，卻也因為骨骼的吸收而又縮了回去！

因為上述原因，我從來不使用矽膠作為墊下巴的材料，因為不確定以後需不需要取出，甚至會不會造成不可復原的後遺症。然而使用矽膠的優點是材料便宜、容易取得、手術傷口較小(因為矽膠較軟，容易從小傷口擠入體內)、不須固定(正確的說法應該是沒辦法固定，如果能固定其實應該是加分)，所以手術的技術、設備門檻較低，也成為最常被推薦的材料。處理過許多矽膠墊下巴的後遺症後，我認為還是應該把正確的資訊讓越多人知道越好。

現在網路上充斥各式各樣的宣傳，每一種材料或技術的優點都被放大，缺點則少有報導，因此造成讀者判斷的困難。我建議消費者如果要接受某種治療，但是面對各式技術或材料不知該如何選擇，那就最好優先考慮破壞性小、即使不滿意也可以完全恢復原狀的選項， 才不會花錢傷身，留下遺憾！