從顴骨骨折的治療觀點談顴骨削骨手術

根據統計，台灣機車密度為世界第一，2300萬人口，摩托車數量竟超過了1400萬輛；衍生出來的問題之一，就是大大小小的意外傷害，其中也包括了顏面外傷及骨折。筆者之前服務於林口長庚醫院，在轉任正顎手術中心主任之前，曾擔任外傷中心整形外科主治醫師達八年之久，並且專注於顏面外傷及骨折之重建。在筆者任職期間，每年因顏面骨折於林口長庚外傷科接受重建手術的案例約400~500例，八年下來累積了非常寶貴的經驗及心得。
顴骨因為位置突出，跟鼻骨、下顎骨一樣都是臉部最常見的骨折部位。下圖為一位右側顴骨單純骨折的案例，骨折造成的位移量並不大，僅有輕微凹陷，再加上受傷後臉部的腫脹，使得外觀的變化在一開始並不明顯，部分患者因此決定不接受手術。但是當腫脹慢慢褪去之際，多數患者會開始覺得自己的臉變得不自然或是怪怪的，因而尋求手術改善。治療的方法無他，利用手術把被往內、往後擠壓的顴骨恢復到原本的位置，就可以重拾昔日的容貌。

其實人臉上有許多細微的特徵，如果位置改變超過了2mm (眼睛周圍甚至只要1mm) 以上，就達到一般人可以輕易辨識出來的程度。以下圖為例，由於顴骨本身也構成眼眶的一部分，而且顴骨的位置與其上附著的許多韌帶的張力變化，會對眼睛的外觀產生影響，所以伴隨著顴骨凹陷的變化除了有中臉部寬度減少，臉部較無立體感之外，還包括眼眶骨破裂使眼球失去支撐而內縮或下移，外眥韌帶移位或鬆弛致眼尾下垂眼睛變小而圓、上眼皮摺痕深陷、甚至臉頰皮膚鬆弛下垂等。即使這些變化都非常細微，但是就是這些特徵，決定了一張臉看起來的感覺是「正常」還是「怪怪的｣。由此可知，單純恢復顴骨的寬度 (例如在臉及凹陷處注射脂肪、墊人工骨等) 無法改變上述「怪怪的」特徵，唯有儘早就醫接受完整的評估及必要的治療，才能夠避免後續不必要的麻煩。

曾經有幾位顴骨骨折的患者來到我的門診，敘述之前在其它醫院看診時，醫師建議不要處理骨折凹陷的一側，而是將正常的一側作削骨手術，縮小顴骨以達到對稱的目的，這種作法必須非常謹慎，因為該處理的部位沒有處理，卻還要自費對正常的部分加以破壞。其實單純的顴骨骨折，如果在受傷後兩周內處理，其實手術並不困難，有時甚至只需從口內處理，臉上完全不會留下疤痕。上圖即為手術中的實際情況，可以看到傷口約四公分大小，顴骨復位後以顏面骨專用之鈦合金骨釘固定。

看過以上說明大家應該要知道：顴骨不是變小就一定會漂亮，臉型也不是對稱就一定正常；沒有深入了解問題的癥結，盲目的治療，確實可以造成一些改變，但不代表改善。許多人臉型已經很完美了，但是仍然來到門診想要削骨，其實有時問題不在顴骨，而是周遭的細微特徵不夠理想。在決定削骨手術之前，一定要有充分的諮詢和檢查，瞭解自己骨骼的特徵和問題所在，才能對症下藥，達到自己想要的治療效果。

(部份圖案引用自AOCMF https://www.aofoundation.org/htx-error-pages/maintenance.html)

整形外科醫師的訓練

當年考整形外科專科醫師時，學會有要求學員提供受訓期間的手術報告作為評分參考，因此住院醫師時期的手術記錄都被我完整保留著；一直到去年搬家時，因為雜物太多，不得不把保存了十幾年的文件仔細銷毀，只留下這些照片作為見證。

大家可能不知道那時病歷還沒電腦化，手術記錄和報告都是手寫，不像現在可以複製貼上；看到以前的字跡，有點佩服年輕得自己！

左邊白色紙張是電腦化後的報告，而畫面中加起來只是全部的好幾分之一。

手術記錄為求詳盡，通常會輔以繪圖；這是病歷電腦化之後用滑鼠很難做到一樣好的地方。每一張圖，背後都是一個故事，也都代表了我們又在開刀房度過好幾個小時，又從患者身上學到了寶貴的經驗！?個幾己了幾那麼多年

這個是基本的顏面傷口縫合，應該不難看得懂吧？

掌骨和指骨基部骨折，復位後以骨釘、鋼絲固定。

多指症切除。

斷指重接，除了骨頭固定外，還要縫合肌腱、神經和血管各兩條。值班遇到這種案例，通常代表晚上不必睡了。

 頭頸部腫瘤切除。

口腔癌切除病灶後，取大腿外側游離皮瓣作顯微手術重建口腔粘膜或臉頰損，算是顯微手術的入門款。

口腔癌切除病灶後，取腓骨游離皮瓣重建缺損之口腔粘膜及下顎骨，算是顯微手術的進階版； 印象中以前這種手術很少在凌晨十二點以前結束的！（當然過了那麼多年，現在的手術時間已經大大縮短了）?）那麼

純顎裂並上顎缺損及口鼻瘻管，需植骨及關閉瘻管。

這是專門用在唇部重建的ABBE皮瓣，跟大多用在純顎裂重建的術式一樣，除了長庚醫院外台灣其它醫院幾乎看不到。

顏面外傷併開放性骨折。

顏面複雜骨折，像拼圖一樣把每一塊碎片儘量恢復原位。

 外耳撕裂傷併缺損重建。

這也是經典案例，現在幾乎看不到這種手術了！長期臥床造成左腳跟的組織缺損，但是條件不適合游離皮瓣手術，所以就從右小腿切一塊皮縫到左腳跟，兩條腿固定在一起三週後，皮瓣再切開來，右小腿的皮就長到左腳跟了。

以上只是整形外科住院醫師訓練內容的入門一小部份，但是可以看出我們處理的問題從頭到腳、從皮膚到骨頭、從新生兒到年長患者、從急性外傷到慢性傷口及惡性腫瘤。大家或許不知道長庚醫院的整形外科在羅彗夫、陳昱瑞、魏福全等幾位醫師的帶領下，早已位居世界頂尖的地位。當多數民眾甚至健保官員誤以為整形就是美容，誤以為整形外科醫師已經過剩的時候，其實未來整形外科醫師的訓練及傳承，正面臨著嚴峻的考驗。

妳喜歡V型臉嗎？

削骨手術因為效果顯著，可以徹底改造臉型輪廓，近年來的詢問度已有越來越高的趨勢。而受到媒體、演藝圈及外來文化的影響，不少諮詢削骨的朋友們，都希望變成最流行的V型臉。然而美麗的標準會隨著時代的演進而改變，這種追求極端的美可能會在幾年後付出代價，唯有符合自然與健康的美麗才能持久不褪流行。

上圖是中國古代的仕女和現代西方女性雕像的對比，可以看出不同文化不同年代的審美觀，其實一直在改變。

跟現代人類比較起來，我們的祖先猿人腦部尚未高度發育，為了生存覓食需要有比較發達的顎骨及強壯的牙齒；而現代人的腦部極為發達，齒顎則因為越來越精緻的飲食習慣，慢慢地退化。這種骨骼比例上的改變，讓人類的外觀從以前的原始、粗曠變得更加文明、優雅及有智慧感。

可以預見的是人類的演化，必定是朝向腦部越來越高度發達，而齒顎及咀嚼肌肉則不斷退化的方向。那麼未來人類的審美觀會變成甚麼樣呢？不管妳喜不喜歡，我猜大概是極致的錐子臉吧？！

正顎削骨手術場景

這是在做正顎、削骨等顏面骨骼手術時，常常出現的情景。或許有人會問：「這是在焊接嗎？怎麼看起來火花四射？」

其實手術當中為了要在骨頭上切割、研磨、鑽孔等，都必須使用高速的電動或氣動工具；以鑽孔或研磨工具為例，轉速可以達到每分鐘六萬轉 (60,000 rpm)，因此右手精細控制器械的能力非常重要。在使用工具時，如果沒有適當的保護及降溫，骨頭很容易因為摩擦生熱而瞬間燙傷甚至汽化，影響之後的癒合。而降溫最簡單有效的方法，就是請助手對準手術部位沖水。 沖入傷口的水柱混合了血水，被高速電動工具噴濺起來的一剎那，在手術室無影燈的強光下，透過鏡頭的捕捉而凝結在畫面之中。

四散飛濺的水花，其實大家避之惟恐不及；因為一些經由體液感染的疾病，例如台灣盛行率相當高的B型肝炎等，都有可能藉由這樣的方式，接觸到醫護人員的眼結膜、鼻腔或口腔黏膜而造成感染。這也難怪外科醫師常常在手術當中皺著眉頭不發一語，而不需近距離協助手術的人員，也會在這個時候適時的遠離手術檯。其實一般正顎或削骨的手術團隊，除了外科醫師之外，總共需要一到兩位手術助理，兩位護士，以及一位麻醉醫師。手術當中麻醉醫師會降低血壓，外科醫師會減少手術傷害並仔細止血，而手術助理會儘量避免水柱直接噴向高速工具以減少血水噴濺。同仁藉由人員間的空檔，補捉到水花從燈光、水柱、眼神匯聚處向外迸出的一刻，雖非專業攝影，卻完整保留了手術室中的氛圍。僅以此圖與所有曾經協助過我的手術團隊成員分享，並向大家說一聲：「辛苦了，謝謝！」

下顎削骨削過頭怎麼辦?

現代人的價值觀受到網路及媒體的影響甚大，對美的標準也不例外。最近小V臉、錐子臉當道，許多來削骨的朋友，都要求要削得越小越好，殊不知削骨手術的大原則應該是把骨頭太寬、太厚的部分恢復正常，而不是把骨頭削到比正常人更小更窄。

這張圖中紅色虛線是合理的削骨位置，重點不是切除的部分(打星號處)多大，而是保留的部分有多少。

這個案例是大約二十年前接受過下顎角削骨，但是切除過多，導致現在下臉部輪廓非常不自然。圖中3D列印作出來的下顎模型，可以看到目前的骨骼比起正常形狀缺了非常多(虛線及打星號處)。

許多人認為效果明顯就是好看，也有人擔心做得自然反而會不夠漂亮，這些都是我認為需要導正的觀念，不然像下圖中的案例會一直不斷地發生。(事實上也是越來越多人注意到這個問題了)

既然發生問題，還是要想辦法解決。利用自體脂肪移植是一種方式；如果骨骼缺了一大塊必須修補，比較好的選擇還是利用人工替代品來植入，例如Medpor或是3D列印技術可以相容的材料，都是常用的選擇。下圖中就有三種現成可用來放在下顎角的Medpor型號。

這些植入物放到定位後，必須以鈦合金骨釘固定，如下圖中紅色箭頭。

這些植入物原本是設計來放在正常的下顎以加大下顎角(西方人常見)，所以植入物和骨頭間有足夠的接觸面積提供支撐及骨釘固定。

 但是如果是像上面削骨後的案例，骨骼缺損太多，人工植入物跟骨頭間的接觸面積就會非常小，甚至沒有辦法利用骨釘固定。人工材料不同於自體骨骼，不會因為時間久了就跟骨頭慢慢癒合；如果沒有辦法好好固定，遲早都會以感染收場，這是任何技術都無法突破的限制。

結論：要避免削骨引發的後續問題，首先要了解，正常和自然是手術最重要的前提，追求與眾不同或獨一無二的美終將無法持久。再來，骨頭切得不夠可以再切，一旦切掉太多可能會很難挽救；削骨雖然不是很簡單的手術，但是相較之下，處理削骨失敗的後遺症難度遠超過削骨本身。所以在手術的當下，不能一味要求效果明顯。畢竟手術五年、十年之後的滿意度，遠比剛手術後幾個月來得重要。

註：部份圖片擷取自下列網址之影片：
https://www.youtube.com/watch?v=ZtewuIDuO6s
影片標題為下顎人工植入物(mandibular implants)，影片作者為Dr. Michael J. Yaremchuk，即筆者2007年赴美進修之指導教授。

關於正顎手術的一些想法

不管看到什麼，都會和工作聯想到一起，這就是所謂的職業病吧？

最近逛書店翻到了一本書，書名叫「字型散步」，看了之後覺得蠻有趣的，而且裡面大有學問，在這裡先分享一部份。

2012年的某日，台北松山機場發現了一個貼著「全部炸藥」字條的包裹，頓時造成恐慌。經過啟動緊急程序封鎖、防爆小組移除後，竟然發現包裹中只有榨菜，而字條上寫的其實是「全部榨菜」！只不過因為一點點的筆誤，卻能造成傳達出來的訊息卻天差地遠，導致整個機場人仰馬翻。

還有一個笑話：開學第一天老師點名，喊了「林蛋大」數次卻沒有人回應，直到結束有一位同學還沒有被點到名，老師問他叫作什麼名字，同學回答「楚中天」！

因為正顎手術之後臉型的變化，常常會超出一般人能夠準確預測或想像的程度，所以手術前的諮詢，常常被問到的問題就是手術後會變成怎麼樣？通常我會強調「開完刀會變得正常、自然」，但是最近門診看了幾位年輕女性，卻一再強調她們要的不是正常而已，希望手術以追求美麗為最優先考量。這樣的要求與我們的原則看似有所出入，所幸看到手術後的改變，大家都能露出滿意的笑容。

正顎手術把上下顎骨切開，調整移動後再重新固定，對臉型可以產生非常明顯的改變。當醫師在手術中決定唇、齒、下巴、輪廓的相對位置和比例時，其實就好像寫字時思考每一筆每一劃要如何落下；如果沒有按照正常的比例，可能就會把「榨菜」變成「炸藥」。追求美麗時如果沒有先符合「正常」、「標準」的前提，就好像請書法家來寫「林蛋大」三個字，就算寫得再漂亮，大家還是比較喜歡自己寫的「楚中天」吧？

關於正顎、削骨時會碰到的神經血管

一直在留意有沒有比較詳細一點的臉部解剖圖譜，最近看到一本介紹還算詳細的，裡面的圖片如下。

大家可能會想，大體解剖學不是在大學三年級就學完了嗎？怎麼現在還在找書複習？其實醫學院七年要學的東西實在太多了，大體解剖學只能學到最基本的構造，大略就是下面兩張圖中的程度；大家可以和上圖比較看看是不是天差地遠，畢竟不是所有醫學生都會走外科做頭頸部手術。

醫學院學的都是比較重要的神經跟血管，而且沒有分支，也很少提到靜脈或是感覺神經；就好像地理課頂多提到台灣的濁水溪或淡水河，不會介紹到外雙溪甚至瑠公圳，更別提其他地下管線了。

然而頭頸部手術就好像在馬路上開挖一樣，對底下的自來水、高壓電纜、瓦斯管線、網路光纖等的分佈位置及深度都必須瞭若指掌，才不會碰到不該碰的東西！


除了牢記各個構造的位置之外，也要熟悉彼此間的相對關係及深度；好比地毯下有一條高壓電線，如果要在地毯上面施工裝潢，只要小心不要弄破地毯就不必擔心弄斷電線。

           

在長庚外科及整形外科的十幾年間，很幸運的見識到無數超乎想像的手術，開拓了我的眼界，也讓我體會到外科手術的極限，是可以一再被突破的。很久以前就從老師和學長的手術中，印證了解剖學是外科的基礎；想要比別人更精準俐落的完成一檯手術，唯有從別人都不會在意到的解剖細節著手。說實在的，我覺得這本圖譜有許多細節都還不太夠用呢！