正顎手術後神經受損的機率

正顎手術中可能會造成神經的損傷，最主要是指下齒槽神經；這條神經是三叉神經的分支，主要負責下顎牙齒、下巴、下唇等部位的感覺。如果受損，會導致這些區域的感覺遲鈍或者過度敏感。最嚴重者會完全喪失感覺，但是並不會影響到嘴唇的活動或者表情。這個併發症在技術上無法百分之百避免，所以大家手術前最關心的就是神經受傷的機會到底有多高。

最近一篇回溯性文獻報告了手術後下齒槽神經受損的機率，直接說結果：

剛剛手術後的階段，73.3%的人會覺得感覺異常，到手術後一年仍有13.3%的人覺得感覺異常；而其它文獻上的報告，剛手術完發生感覺異常的機率介於29%~100%之間，而術後一年仍有感覺異常的約在33%左右。

其實這篇文獻是一個非常小型的研究，只收錄了15位患者，而且是回溯性的研究，可靠性比較低。相較之下，筆者之前任職於長庚醫院正顎手術中心時，全中心每年正顎手術人數高達600例，且針對每名受術者進行前瞻性的神經功能檢查，幾年下來累積的數據可信度更高。根據之前尚未發表的資料初步分析，一般而言手術後有90%的受術者在術後會有感覺異常的症狀，但是到六個月後其中的90%會完全恢復正常，而剩下的10%裡面，有部份要更久才會完全恢復，有部份恢復得不完全，還有部份人的感覺會完全喪失(個人經驗約在2~3%之譜)。這有一部份取決於手術方式，另一部份則取決於每個人下齒槽神經周圍的下顎骨是寬是窄，無法完全避免。

 上圖右邊的小箭頭指的就是下齒槽神經。如果從藍色箭頭處切開下顎骨(手術方式簡稱IVRO)，可以完全避開神經，而如果用左邊的手術方式(BSSO)，則在兩個紅色箭頭範圍內的神經都有可能被鋸到而受損。

然而正顎手術並不只是小心避開神經鋸開骨頭就結束了，鋸開後還必須精準的移動上下顎骨的位置，並且牢牢地固定，以確保骨頭完全癒合之前上下顎的相對位置不會移位；另外還必須考慮手術後受術者的安全以及舒適。以BSSO而言，因為鋸開處骨骼接觸面積大且容易固定(上圖左小箭頭)，所以手術後可以放心讓患者張口、講話、喝水。而IVRO因為骨骼鋸開處的接觸面積小且不易固定，為了確保術後不會因為上下顎移位造成咬合錯亂，唯一的方式就是將上下顎的牙齒綁在一起六個禮拜(綠色圈圈)，不讓嘴巴張開，讓IVRO自行癒合。這種方式不但無法精準控制骨骼位置，術後口腔照顧及進食也相當不便，且嗆到甚至窒息的風險無法避免。因此綜合考量之下，長庚整形外科體系的做法都是採取BSSO，而不是IVRO。
所以經過解釋而同意手術的患者，就代表願意承擔小於10%的感覺受損風險，換來的不只是更精確的咬合及外觀的改善，還有手術恢復期的安全以及舒適性。

二代矽膠隆鼻研討會

這禮拜天颱風剛結束，路上的樹還東倒西歪，但是原定的韓式二代矽膠(BISTOOL)隆鼻研討會還是照常在雅丰時尚診所舉行。

認識我的人應該都知道我很少用「韓式」這兩個字，因為台灣的整形外科水準絕對在韓國之上，標榜韓式只會讓一般民眾以為我們差人一截。但是我絕對不否認韓國或任何國家的某些醫師，有可能在某些領域做得比我們更加出色；就好像我們可能某些手術做得比師長們還好，而學弟妹們也可能在某些領域比我們更為突出一樣。

 這次介紹的材料是韓國製的，所以是名符其實的「韓式」鼻模；從產品介紹的封面可以看到有特別強調「高柔軟度矽膠」。

對我比較有說服力的是它的型號選擇非常多樣，能適合各種情況的鼻形，感覺在設計上有花心思。

 例如山根太低、鼻頭太低、或者兩者都不足的鼻形，各有不同的型號可以適用。而鼻模的矽膠材質在鼻樑的上段和下段各有不同的軟硬度，這點也與正常的鼻子更接近。

手術示範也相當用心，Dr. Yang Dongjun 帶了兩位韓國助手兼翻譯，將一位以前做過矽膠隆鼻但不夠理想的患者，改以二代矽膠重新塑造鼻形。

取出的舊矽膠(橘色)跟二代矽膠(白色)的比較，可以看到形狀上有所不同。

大多數醫師做矽膠隆鼻都會加上自體耳軟骨，圖中矽膠末端紅色方塊就是耳軟骨。Dr. Yang取耳軟骨的方式，還有盡量不採用現今主流外開式切口以免留下疤痕的主張，確實對我有所啟發。

當天同時還做了鼻溝槽墊高手術(韓國稱為貴族手術，我諮詢時曾經聽客人提過，而大多數與會者都沒聽過這個名稱，可見現在的消費者多用功！)，但是我個人對於用矽膠墊高鼻溝槽或下巴尚無法認同，因為無法固定或莢膜孿縮而產生問題的情況常常見到，所以就略過不提了。

這次Dr. Yang夫婦同時來台，而其實Dr.Yang的夫人也正是二代矽膠BISTOOL公司的董事長，所以正好可以利用機會向她請教產品細節以及設計理念。她說當初從申請許可到通過核准就花了十年，好在現在BISTOOL在韓國的市占率已經到達六成了；因為Dr.Yang夫婦都是很nice的人，所以真的要替他們高興心血沒有白費。同時因為自己學到一些新觀念，所以也在這裡謝謝Dr. Yang團隊冒著颱風天班機被延誤，凌晨四點到台灣演講手術，傍晚馬上又要趕回韓國。BISTOOL雖然不是新引進的東西，不過以前沒有想要嘗試的念頭。瞭解了產品的特性及優點後，以後鼻整形時使用的材質選項又多了一種。

消脂針效果的實證分析

如何輕鬆簡單地消除身上的脂肪，一直是許多人關心的議題。最理想及健康的方式，當然是透過飲食控制及規律的運動來達到目的；但是這個方法需要決心、毅力以及時間，而且無法選擇特定的部位來瘦身，所以才會有威塑、水刀、超音波、雷射、傳統抽脂......等各式各樣的局部減脂手術技術不斷發展出來。然而對於希望不要麻醉、沒有傷口及恢復期短的消費者而言，如果打針就能讓局部變瘦，何必選擇手術挨刀？

撇開法令政策的限制及規範，如果單純就醫學的層面來評估分析，消脂針是否真的有效？想知道這個問題的答案，最好的方式當然就是遵循實證醫學的規範來找出證據。關於實證醫學的核心精神，日後有機會可以在其它的文章裡介紹；今天大家只要知道依照醫學研究的可信度，研究的結果(也就是被我們引用的所謂的「證據」)，可以分為一到五級，其中第一級的證據是可信度最高，第五級則是可信度最低。所以關於消脂針是否有效，如果有第一級的醫學文獻報告作為佐證，那麼答案就出來了。

事實上，2014年已經有一篇第一級的相關文獻證明了消脂針的療效，但是該研究只有針對ATX-101這個藥物應用在下巴這個部位，所以不同的藥物用在下巴、或者相同藥物應用在下巴以外的療效都還沒有被証實喔！

這篇文獻包含了兩份跨國第三期(phase 3)隨機分配的雙忙臨床試驗結果的統和分析，共有德、法、義、比利時、西班牙、英超過七百位受試者，參與者的下巴脂肪皆為中等至嚴重程度。(如上圖黃色框框內)

接下來是一些案例治療前後的比較：

看起來效果似乎不錯，如果藥物引進國內核准使用後，應該會造福不少人。不過再強調一次，目前使用在其它部位或不同藥物的療效都還沒有被證實！

最後提一下副作用，包括腫、痛、瘀青、麻、發紅、局部硬塊或纖維化等。

從顴骨骨折的治療觀點談顴骨削骨手術

根據統計，台灣機車密度為世界第一，2300萬人口，摩托車數量竟超過了1400萬輛；衍生出來的問題之一，就是大大小小的意外傷害，其中也包括了顏面外傷及骨折。筆者之前服務於林口長庚醫院，在轉任正顎手術中心主任之前，曾擔任外傷中心整形外科主治醫師達八年之久，並且專注於顏面外傷及骨折之重建。在筆者任職期間，每年因顏面骨折於林口長庚外傷科接受重建手術的案例約400~500例，八年下來累積了非常寶貴的經驗及心得。
顴骨因為位置突出，跟鼻骨、下顎骨一樣都是臉部最常見的骨折部位。下圖為一位右側顴骨單純骨折的案例，骨折造成的位移量並不大，僅有輕微凹陷，再加上受傷後臉部的腫脹，使得外觀的變化在一開始並不明顯，部分患者因此決定不接受手術。但是當腫脹慢慢褪去之際，多數患者會開始覺得自己的臉變得不自然或是怪怪的，因而尋求手術改善。治療的方法無他，利用手術把被往內、往後擠壓的顴骨恢復到原本的位置，就可以重拾昔日的容貌。

其實人臉上有許多細微的特徵，如果位置改變超過了2mm (眼睛周圍甚至只要1mm) 以上，就達到一般人可以輕易辨識出來的程度。以下圖為例，由於顴骨本身也構成眼眶的一部分，而且顴骨的位置與其上附著的許多韌帶的張力變化，會對眼睛的外觀產生影響，所以伴隨著顴骨凹陷的變化除了有中臉部寬度減少，臉部較無立體感之外，還包括眼眶骨破裂使眼球失去支撐而內縮或下移，外眥韌帶移位或鬆弛致眼尾下垂眼睛變小而圓、上眼皮摺痕深陷、甚至臉頰皮膚鬆弛下垂等。即使這些變化都非常細微，但是就是這些特徵，決定了一張臉看起來的感覺是「正常」還是「怪怪的｣。由此可知，單純恢復顴骨的寬度 (例如在臉及凹陷處注射脂肪、墊人工骨等) 無法改變上述「怪怪的」特徵，唯有儘早就醫接受完整的評估及必要的治療，才能夠避免後續不必要的麻煩。

曾經有幾位顴骨骨折的患者來到我的門診，敘述之前在其它醫院看診時，醫師建議不要處理骨折凹陷的一側，而是將正常的一側作削骨手術，縮小顴骨以達到對稱的目的，這種作法必須非常謹慎，因為該處理的部位沒有處理，卻還要自費對正常的部分加以破壞。其實單純的顴骨骨折，如果在受傷後兩周內處理，其實手術並不困難，有時甚至只需從口內處理，臉上完全不會留下疤痕。上圖即為手術中的實際情況，可以看到傷口約四公分大小，顴骨復位後以顏面骨專用之鈦合金骨釘固定。

看過以上說明大家應該要知道：顴骨不是變小就一定會漂亮，臉型也不是對稱就一定正常；沒有深入了解問題的癥結，盲目的治療，確實可以造成一些改變，但不代表改善。許多人臉型已經很完美了，但是仍然來到門診想要削骨，其實有時問題不在顴骨，而是周遭的細微特徵不夠理想。在決定削骨手術之前，一定要有充分的諮詢和檢查，瞭解自己骨骼的特徵和問題所在，才能對症下藥，達到自己想要的治療效果。

(部份圖案引用自AOCMF https://www.aofoundation.org/htx-error-pages/maintenance.html)

整形外科醫師的訓練

當年考整形外科專科醫師時，學會有要求學員提供受訓期間的手術報告作為評分參考，因此住院醫師時期的手術記錄都被我完整保留著；一直到去年搬家時，因為雜物太多，不得不把保存了十幾年的文件仔細銷毀，只留下這些照片作為見證。

大家可能不知道那時病歷還沒電腦化，手術記錄和報告都是手寫，不像現在可以複製貼上；看到以前的字跡，有點佩服年輕得自己！

左邊白色紙張是電腦化後的報告，而畫面中加起來只是全部的好幾分之一。

手術記錄為求詳盡，通常會輔以繪圖；這是病歷電腦化之後用滑鼠很難做到一樣好的地方。每一張圖，背後都是一個故事，也都代表了我們又在開刀房度過好幾個小時，又從患者身上學到了寶貴的經驗！?個幾己了幾那麼多年

這個是基本的顏面傷口縫合，應該不難看得懂吧？

掌骨和指骨基部骨折，復位後以骨釘、鋼絲固定。

多指症切除。

斷指重接，除了骨頭固定外，還要縫合肌腱、神經和血管各兩條。值班遇到這種案例，通常代表晚上不必睡了。

 頭頸部腫瘤切除。

口腔癌切除病灶後，取大腿外側游離皮瓣作顯微手術重建口腔粘膜或臉頰損，算是顯微手術的入門款。

口腔癌切除病灶後，取腓骨游離皮瓣重建缺損之口腔粘膜及下顎骨，算是顯微手術的進階版； 印象中以前這種手術很少在凌晨十二點以前結束的！（當然過了那麼多年，現在的手術時間已經大大縮短了）?）那麼

純顎裂並上顎缺損及口鼻瘻管，需植骨及關閉瘻管。

這是專門用在唇部重建的ABBE皮瓣，跟大多用在純顎裂重建的術式一樣，除了長庚醫院外台灣其它醫院幾乎看不到。

顏面外傷併開放性骨折。

顏面複雜骨折，像拼圖一樣把每一塊碎片儘量恢復原位。

 外耳撕裂傷併缺損重建。

這也是經典案例，現在幾乎看不到這種手術了！長期臥床造成左腳跟的組織缺損，但是條件不適合游離皮瓣手術，所以就從右小腿切一塊皮縫到左腳跟，兩條腿固定在一起三週後，皮瓣再切開來，右小腿的皮就長到左腳跟了。

以上只是整形外科住院醫師訓練內容的入門一小部份，但是可以看出我們處理的問題從頭到腳、從皮膚到骨頭、從新生兒到年長患者、從急性外傷到慢性傷口及惡性腫瘤。大家或許不知道長庚醫院的整形外科在羅彗夫、陳昱瑞、魏福全等幾位醫師的帶領下，早已位居世界頂尖的地位。當多數民眾甚至健保官員誤以為整形就是美容，誤以為整形外科醫師已經過剩的時候，其實未來整形外科醫師的訓練及傳承，正面臨著嚴峻的考驗。

妳喜歡V型臉嗎？

削骨手術因為效果顯著，可以徹底改造臉型輪廓，近年來的詢問度已有越來越高的趨勢。而受到媒體、演藝圈及外來文化的影響，不少諮詢削骨的朋友們，都希望變成最流行的V型臉。然而美麗的標準會隨著時代的演進而改變，這種追求極端的美可能會在幾年後付出代價，唯有符合自然與健康的美麗才能持久不褪流行。

上圖是中國古代的仕女和現代西方女性雕像的對比，可以看出不同文化不同年代的審美觀，其實一直在改變。

跟現代人類比較起來，我們的祖先猿人腦部尚未高度發育，為了生存覓食需要有比較發達的顎骨及強壯的牙齒；而現代人的腦部極為發達，齒顎則因為越來越精緻的飲食習慣，慢慢地退化。這種骨骼比例上的改變，讓人類的外觀從以前的原始、粗曠變得更加文明、優雅及有智慧感。

可以預見的是人類的演化，必定是朝向腦部越來越高度發達，而齒顎及咀嚼肌肉則不斷退化的方向。那麼未來人類的審美觀會變成甚麼樣呢？不管妳喜不喜歡，我猜大概是極致的錐子臉吧？！

正顎削骨手術場景

這是在做正顎、削骨等顏面骨骼手術時，常常出現的情景。或許有人會問：「這是在焊接嗎？怎麼看起來火花四射？」

其實手術當中為了要在骨頭上切割、研磨、鑽孔等，都必須使用高速的電動或氣動工具；以鑽孔或研磨工具為例，轉速可以達到每分鐘六萬轉 (60,000 rpm)，因此右手精細控制器械的能力非常重要。在使用工具時，如果沒有適當的保護及降溫，骨頭很容易因為摩擦生熱而瞬間燙傷甚至汽化，影響之後的癒合。而降溫最簡單有效的方法，就是請助手對準手術部位沖水。 沖入傷口的水柱混合了血水，被高速電動工具噴濺起來的一剎那，在手術室無影燈的強光下，透過鏡頭的捕捉而凝結在畫面之中。

四散飛濺的水花，其實大家避之惟恐不及；因為一些經由體液感染的疾病，例如台灣盛行率相當高的B型肝炎等，都有可能藉由這樣的方式，接觸到醫護人員的眼結膜、鼻腔或口腔黏膜而造成感染。這也難怪外科醫師常常在手術當中皺著眉頭不發一語，而不需近距離協助手術的人員，也會在這個時候適時的遠離手術檯。其實一般正顎或削骨的手術團隊，除了外科醫師之外，總共需要一到兩位手術助理，兩位護士，以及一位麻醉醫師。手術當中麻醉醫師會降低血壓，外科醫師會減少手術傷害並仔細止血，而手術助理會儘量避免水柱直接噴向高速工具以減少血水噴濺。同仁藉由人員間的空檔，補捉到水花從燈光、水柱、眼神匯聚處向外迸出的一刻，雖非專業攝影，卻完整保留了手術室中的氛圍。僅以此圖與所有曾經協助過我的手術團隊成員分享，並向大家說一聲：「辛苦了，謝謝！」