韓國鄭東學醫師高階鼻整形進修班

   

針對顏面骨骼的手術，特別是正顎手術，能對臉部帶來極大的改變；但是要達到最理想的結果，仍然需要其他五官條件的配合，而其中相關性最高的，莫過於鼻子了！

之前與好幾位醫師聊過，發現大家幾乎都去韓國看過鄭東學醫師做鼻整形手術；在韓國甚至亞洲鼻整形外科界，鄭醫師的地位及實力確實不可動搖，台中群英的林雍球醫師還曾經赴韓進修半年，並翻譯鄭東學醫師的著作；我想鄭東學醫師的角色就好像正顎手術的陳昱瑞醫師，吸引了全世界的醫師到長庚顱顏中心學習一樣吧！

上上週末撥空與幾位診所醫師一同去參加了鄭東學醫師的高階鼻整形進修班，兩天的時間看了七八個手術，其中不少二次整型，也有困難的重建手術，而且不少是取肋軟骨作支撐，還有我一直認為最困難的鼻中隔重建，以前在做全臉骨折時一直覺得鼻中隔所提供的支撐對鼻型非常關鍵，經過這次學習之後，覺得以前的一些想法得到了印證、疑惑也得到解答。

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鄭醫師的教學毫不保留，手術結果也非常漂亮，而且處理問題的思路非常清晰，這些都是令人十分折服、值得學習的！但是從我的觀點來看，某些鼻子的問題必須配合上顎骨的移動，才能達到理想的結果，忽略掉這個關鍵的環節，可能是鄭醫師目前手術設計中的一個盲點

反過來說，鼻子的形狀能大大影響臉部側面的輪廓、鼻唇角、正面的比例、立體感，如果能與骨骼手術好好搭配，絕對能發揮一加一大於二的效益！

人工美女

今天看到一則網路流傳的笑話（應該不是真的吧？），雖然只有短短兩句，但是卻讓人相當有感！

『一名韓國 MERS 女患者從隔離區外逃，韓國警方根據其外貌一日竟抓捕了 500 人。』

其實前一陣子也有類似的新聞出現，在選美的場合竟然每位佳麗都長得一模一樣；更不用說整型診所在地鐵廣告上的那些臉孔了！說實在這些照片我看再多次，也分不清楚誰是誰。看來這現象已經慢慢成為南韓的社會問題，甚至國安問題了！

其實這種現象並不是手術醫師的技術有高低，而是因為每位醫師在決定手術方法和目標的時候，都是根據相同的想法或觀念來做決定。想要得到自然的美感，其實只要以正常值、平均值為標準，改變不正常的部位，並且保留個人特色，就不必擔心會成為人工美女，也不必擔心年紀大了會比一般人更容易出現鬆垮、變形等後遺症了！

牙齒矯正對外貌的影響 -- 利用軟體模擬Angelababy牙齒矯正(正畸)前後的變化

很多人在問牙齒矯正可不可以改變臉型？答案很難簡單的用｢可以」或「不可以」來回答，因為實際情況要看想矯正的問題、牙齒如何移動、上下顎骨的型態以及其他五官的相對條件而定。牙齒的矯正方式有很多種，例如暴牙的矯正，有些時候需配合拔牙(通常是第一或第二小臼齒)製造空間，讓突出的門牙、犬齒有後退的空間，最具代表性的例子當然就是Angelababy了。

上面這張圖就是網路上找到Angelababy「整形」前的照片，其實應該是「牙齒矯正」前的照片，可以看到嘴巴突出，嘴唇較厚，下巴看起來較短小。從之前的文章知道AB矯正時拔了四顆小臼齒，因此前突的牙齒就可以向後移動，而原本被牙齒向外推出的嘴唇，也得以回復到正常的位置而達到自然的外觀。

這張圖是利用電腦修圖，模擬移動牙齒可以達到的效果。跟第一張圖比起來，是不是整個人的感覺都不一樣了？其實矯正牙齒能夠影響最大的部份還是在嘴巴周圍，所以牙齒移動後，影響最大的是嘴型。但是因為立體感是相對的，當突出的嘴巴往後縮時，原本不起眼的鼻子跟下巴就顯得突出了。

為了證明上面的電腦模擬矯正，除了嘴巴之外其他部份都沒有改變，所以附上模擬前後的動畫，證明光是嘴型的改變就可以帶來這樣的效果。

話說回來，像Angelababy這樣單純矯正就能得到完美結果的案例畢竟不多，而很多咬合不正的狀況，也需要配合手術才能把牙齒和嘴型調整到正常自然的狀態。在選擇治療方案之前，一定要充分瞭解各種治療方式的效果和限制，才不會花了大把的時間和金錢，最後卻得不到期待的結果。

從Angelababy「鼻子裡的那一根異物」談起 （下）

上一篇文章確認了Angelababy鼻子裡所謂的那根「異物」其實是她自己的鼻骨。但是我們並不知道AB的鼻骨上面是不是還有矽膠(硅膠)等假體，因為這些外來物在顏面骨的電腦斷層檢查裡有可能會看不出來。之前提到現在的影像技術十分進步，只要懂得調整影像參數，就可以把想要看的部份儘量呈現出來，或是把不想被看到的部份完全隱藏起來。一般民眾因為無從判斷檢查結果是否可靠，所以就質疑影像是否為本人、醫師是否配合作假等等，最後的結果是鑑定報告這麼完整專業卻沒人相信！

這麼先進的檢查反而被懷疑作假，是因為一般人不容易看懂，甚至連普通的醫師都有可能看錯；那麼若要提出更具說服力的證據，難道要靠更高階的影像技術嗎？其實正好相反，普通的X光檢查，因為不能像CT影像可以任意調整參數，所以在某些場合反而提供了更有力的證據。

在做齒顎治療時常常安排的X光檢查之一就是側顱X光。如果用cephalometry這個字尋找google圖片，可以找到很多像上圖中的側顱X光作為參考。仔細看每張X光的鼻子裡都有一根尖尖的東西(黃色箭頭)，那是正常的鼻骨，每個人都有；鼻骨之上的部份，包括皮膚、肌肉、脂肪等不同構造，我們通稱為軟組織，可以看到鼻子上的軟組織相當薄，而最薄的地方就在鼻骨的最尖端處(紅色箭頭)。

看過正常的X光後，接下來看幾個不同的案例。如果仔細看鼻子的部份，應該可以發現上圖跟下圖不同的地方。下方最左圖是用注射式填充物來隆鼻，中間是不明的植入物，右圖是用矽膠(硅膠)假體來隆鼻；不管使用何種材料來隆鼻，鼻骨(黃色箭頭)上面的軟組織(黃色與紅色箭頭之間的距離)都應該要變厚，才能達到讓鼻子變得更挺的目的。

回過頭來看Angelababy的檢查，我們在新聞報導中擷取到這樣的畫面；雖然不是很清楚，但是應該還足夠看出她的鼻骨，以及鼻骨尖端附近的軟組織(箭頭)是否增厚(個人的判斷是沒有)。同樣的道理，如果懷疑AB有墊下巴，也可以比較一下她下巴的軟組織是否比一般人來的厚(我認為也沒有，而且從X光來看她的下顎(下巴)還是有點後縮)。

下圖是AB的咬合關係，對照之下可以看出比較接近1/2 class II，簡單講就是暴牙。AB自己和鑑定醫師都提過以前曾經矯正過牙齒，但是仍然有不少人堅信AB有整形，原因就是不相信光靠矯正可以改變這麼大吧？但是如果在網路上用「暴牙 拔牙 矯正」為關鍵字來搜尋圖片，就可以看到許多矯正後完全變了一個人的案例。

暴牙這類型骨架的共同特徵，除了上顎及上排牙齒較正常突出之外，通常鼻子也比較挺，而下顎(下巴)則比較後縮。當齒顎突出的問題改善後，鼻子及下巴都會變得更為立體。所以理論上AB是不需要再把鼻子墊高的。至於下巴，如果仔細看AB的某些照片，確實仍然偏後縮，但是其它照片裡的下巴又似乎相當完美。這當中是否有注射了玻尿酸等填充物，沒有證據誰也無法斷言，可以確定的是Angelababy在鑑定的當下是沒看到下巴裡有這類的填充物。

結語：
對於Angelababy有沒有整型，其實我並不在意，但是看到很多人只憑一張圖，就對鑑定的結果作出錯誤的解讀，結果甚至連醫師的專業都遭到質疑，讓這起鑑定演變成Angelababy、鑑定醫師、民眾三輸的局面，真是始料未及。所以我盡可能找到所有需要的資料，希望用一般民眾能夠了解的方式，讓有興趣的人能夠看懂專業的影像。對我而言，最重要的其實是透過這次的鑑定，有機會蒐集到堪稱整形範本(雖然不是整出來的)的AB骨骼、齒顎資訊並深入分析。以後如果有人再來門診說想要變成Angelababy，我應該能做出更客觀的比較分析了！

(以上圖片部分取材自網路)

從Angelababy「鼻子裡的那一根異物」談起 （上）

前陣子Angelababy 楊穎公開電腦斷層影像，但是並沒有止息網友對她整形的質疑，反倒對影像中鼻子上的那根「異物」大作文章。這幾天抽空整理了一些圖片，再來發表一下個人看法。

首先談一下電腦斷層(CT)：對於專作顏面骨手術的醫師而言，顏面骨CT可算是最清楚的檢查了。電腦斷層是一種結合X光與電腦科技的診斷工具，利用電腦將X光資料組合成身體橫切面的影像，這些橫切面的影像可再進一步重組成精細的3D立體影像。然而既然訊號的來源是X光，CT影像就會保留一些X光檢查的特性。

X光與一般可見光的差別，在於X光有更強的穿透力，能夠透過一般光線無法穿透的皮膚、肌肉、脂肪等「軟組織」；但是X光仍然會被骨頭、金屬等密度高的物質阻擋。因為不同組織對X光的阻擋能力不同，經過電腦運算後CT影像就能夠呈現出各種組織的影像。

再來談一下顏面骨的構造：在臉部的中間三分之一，骨頭的構造非常複雜，形狀及厚薄也各異。有些部位的骨頭必須厚實而堅固以承受力量，好比是建築物的樑與柱，這些部位X光比較不容易穿透；而其它部位則是既輕且薄，以作為眼眶、鼻竇、口腔、鼻腔等空間的區隔，就像建築物的牆或窗，這些部位X光可以輕易穿透。

上圖是一個真實的頭骨標本，如果用強光從鼻腔內照射，就可以看出骨頭厚薄不同的區域，最薄的部份甚至連可見光都能輕易穿透(圖右)。作CT檢查時，換成用X光照射再經過電腦運算，最薄的部份(鼻樑兩側紅色箭頭)可能會因為太薄而顯現不出來，而剩下骨頭比較厚的鼻樑部份(黃色箭頭)，在CT上看起來細細長長的，就變成所謂Angelababy「鼻子上的那根異物」了！ 

其實從網路上找到Angelababy比較清晰的CT（比對牙齒排列可以確認上圖是AB本人），也可以看出AB鼻樑兩側（箭頭處）有類似較「薄」的區域，相較之下就更容易讓人以為直挺的鼻樑是整形手術置入的鼻模了。

看到這裡，終於可以證明AB沒有隆鼻了吧？其實還不行，只能說目前CT上面看到的都是AB自己天生的構造，但是別忘了還有CT上沒看到的部份呢！因為無法取得AB的完整檢查，就取一個其他案例的CT來說明。

上圖這個案例的CT影像有點不同，連鼻子、嘴唇的形狀都可以看出來，但是相對的鼻骨附近的細節反而看不清楚，因為電腦在運算影像時保留了太多資訊，多到影響判讀，這就是所謂的干擾(箭頭)。

現在電腦斷層的技術很進步，如果我們只想看骨頭，電腦可以幫我們把骨頭以外的資訊篩去；但是骨頭太薄的部位，資訊可能會一起被篩去，看起來骨頭好像有缺損或變形(紅箭頭)。以上圖的鼻子附近為例，影像上留下來的只有一根鼻樑(黃箭頭)。

我們也可以自己調整電腦影像的參數，來檢查我們想看的部位。例如上圖同一個案例經過調整，原本鼻樑兩側看不到骨頭的地方，現在骨頭看起來卻很清楚完整(紅箭頭)。在這樣的參數設定之下，連「鼻梁上的那根異物」也無所遁形(綠色小箭頭)！

再調整影像參數，鼻樑上那根鼻模看得更清楚了。所以我才說現在的電腦斷層真的是非常厲害，想看的構造「幾乎」都可以看出來（注射玻尿酸、自體脂肪等不算），而不想讓人看到的，即使是像鼻模這麼大的東西，也都能隱藏得很好呢！

那麼Angelababy公佈的影像，到底有沒有刻意調整過參數，隱藏了什麼關鍵訊息呢？因為手上沒有完整的資料，目前仍無法下定論，只能說可能性不大；第一是AB工作室所公佈的CT影像品質，看起來跟一般我們常見的檢查格式完全一樣，並不像刻意調整過的樣子；第二是上面所提到的判讀關鍵，連許多「專業」的醫師都可能搞不清楚而做出誤判，身為非醫療專業的AB或經紀公司，自然不可能會提出調整參數這麼專業的要求。

當然上面兩個理由只是基於個人的判斷，無法成為決定性的證據。如果能夠拿到AB完整的CT資料，要解釋清楚應該是輕而易舉；不然就只能再根據其他的方式，來分析AB的鼻子是否「純天然」，這些將留到下一篇再說明。

話說一位台灣女藝人被問到願不願意像Angelababy一樣去鑑定時，一開始很乾脆的答應了，看得我真的為她捏了一大把冷汗；還好後來她自己「巧妙」的承認曾經做了一些改變。畢竟有沒有整形是自己的事，不必在乎別人的看法，但是現在的醫學影像實在太進步了，如果有特殊理由不想公開曾經整形的事實，可不要抱著僥倖的心態去鑑定啊！

「我想要削骨，最多可以削掉多少骨頭？」

外傷的修復重建，是所有手術的基礎。在外科住院醫師訓練時唸過的教科書，不論是一般外科、泌尿科、神經外科、骨科、整形外科......等，幾乎都會把外傷的處置與重建放在最前面的章節。所以處理外傷的能力，理應是所有完成外科專科訓練的醫師都具備的；至於處理得好與壞，則是另外一回事，因為這牽涉到外傷的複雜程度、處理時效、跨領域科別的配合、醫師是否專職外傷......等等。

我在長庚整外總醫師訓練結束之後，即晉升主治醫師並成為「急症外傷科」團隊的一員。以當年林口長庚的急重症數量，在外傷科的壓力及負擔實在非常沉重，但是七八年下來，經驗的累積及技術的成長也相當可觀。簡單舉個例子，一般的手術都會盡量採用比較小或比較容易隱藏的切口，以免恢復不易或疤痕明顯，但是這對外科醫師反而成了挑戰，因為一些重要的解剖構造很難從傷口裡面一窺全貌。然而在外傷的案例，傷口的部位、深淺、大小五花八門，透過處理這些創傷，很快就可以熟悉一些重要但平常難得一見的構造。

我在急症外傷科時，專攻顏面外傷及骨折。顏面骨骼在結構上有比較脆弱以及比較堅固的部份，受到撞擊時骨折常常會發生在「脆弱點」，而骨折修復或癒合則主要依賴較堅固的部位。而隨著年齡的不同，顏面骨的形態會一直改變，易發生骨折的部位以及骨折癒合的能力也會不同，這些是作顏面骨手術前必須考慮的事。舉例來說，老年人的下顎骨折，就是一個非常非常困難的狀況。為什麼呢？

上圖是一個正常成人的下顎骨，可以分成好幾個部份。在牙根周圍粉紅色的部份稱為齒槽骨，當年紀大了牙齒脫落後，這些齒槽骨會完全被吸收，下顎骨就只會剩下黃色與白色的部份，變成像下圖一樣細細一根；這種老年人的細長下顎很容易因為輕微碰撞而骨折，而且骨折處兩端的接觸面積非常小，即使手術治療仍常常癒合不良。

作骨折修復或正顎手術的時候，都是以恢復正常生理功能為前提，來恢復或調整下顎骨骼的位置；但是作下顎削骨則恰好相反，手術唯一的目的就是要改變外觀。受到韓流的影響，大多數人都覺得下顎越小越窄、下巴越尖才好看，甚至醫師也為了迎合顧客要求、提高術後滿意度，發展出很多不同的技術，想要把骨頭削得小到不能再小。

上圖是文獻上眾多下顎削骨「新」技術之一，為了儘量減少下顎寬度，把下顎骨外側整片堅固的緻密骨切除，只留下內側緻密骨及脆弱的海綿骨，下顎骨骼強度瞬間減半！

接下來是在國外網站上看到的很多公開分享案例。上圖這個案例在我看起來，應該是屬於不須要削骨的，但是還是被切除了一大塊骨頭 (左邊是手術前，右邊是手術後) 。

這案例是做了正顎加削骨，同樣是削過頭了！

正面看應該盡量保留的緻密骨缺了一大片~~

這個也是一樣，下顎骨的形狀看起來變得十分奇怪......

從下方看，只能用體無完膚來形容這個下顎骨！

上面這些案例，看在我眼裡實在覺得膽顫心驚！這樣的下顎骨，一旦年紀大了齒槽骨吸收後，緻密骨恐怕所剩無幾，非常容易骨折；而一旦骨折之後想必極難治療及癒合！

根據研究，越接近平均值的臉型，看起來越漂亮；所以想要藉由削骨變美，前提是原本的骨架要比平均值大。如果本來就已經不大的骨架，想要以削骨來追求更小更尖的臉型，不但無法達到變美的目的，恐怕還要面臨極高的老年下顎骨折風險！所以在決定要不要削骨之前，千萬要先確認手術適不適合自己，而不要被五花八門的切骨技術給迷惑了！

Angelababy的整形鑑定

AngelaBaby（楊穎）日前接受整形鑑定，證實沒有經過後天加工，不過仍遭到質疑其真實性；有人說「明明就一根鼻模在鼻子」，也有人說打了可吸收骨釘不一定能看出來。

姑且不論鑑定結果真偽，AngelaBaby之所以會被懷疑整形，就是因為她之前的照片跟現在實在差別太大。也就是說，大家都認為她的改變是單靠微整形、化妝等加工無法達到的程度。所以鑑定的重點，應該要看看是否有改頭換面的大手術，而不是那些連電腦斷層都看不出來的玻尿酸注射等等。

整形外科醫師都知道，正顎手術是所有整形手術當中對臉部改變最大的手術，而AB的改變最明顯的部份也是在唇齒的周圍，所以我其實一直猜測AngelaBaby接受過正顎手術，也一直對AB手術的細節非常有興趣，因為她幾乎可以說是所有整形項目指定率最高的範本。本以為永遠不可能有機會查證，想不到這次竟然連電腦斷層都能看到，只能說覺得自己實在太幸運了！（唯一美中不足的是電腦斷層來自媒體翻拍檔案，解析度及角度受限）

從上圖右側照片來看，AB的第一門牙及犬齒較突出，第二門牙則稍後縮，與左側的電腦斷層完全一致，可以證明這個電腦斷層是AngelaBaby本人的沒錯。雖然影像有點模糊，但有作顏面骨手術的醫師應該一眼就能看出AB的骨頭上沒有切割移動過的痕跡，也沒有骨釘、鼻模等外來物。之前大家誤認的鼻模，其實只是鼻骨正常的形態之一；在我部落格的舊文章裡，曾分享過一些電腦斷層的影像，其中不少案例都可以看到類似的構造。另外，如果骨頭上有可吸收的骨釘，即使吸收以後，仍然能看出端倪，因為通常骨釘都會放置在固定的位置，置放處要鑽孔，而骨釘吸收的過程中孔洞通常會擴大，所以其實不難看出。最重要的是骨釘是用來固定被切割移動的骨頭，而且必須由開放性的傷口置入，這些在口腔檢查及影像上都沒有見到。
對我來說，影像提供最重要的證據是牙齒的數目；我盡可能去確認，AB的上下顎左右都各只有看到七顆牙齒。對照之前明顯暴牙的外觀，推測AB應該是拔掉了四顆第一或第二小臼齒，製造出空間，再把原本突出的牙齒往後拉，因此改善了暴牙、厚唇，連帶也讓鼻子跟下巴顯得更突出而立體！

其實光是看到AB接受檢查時自信輕鬆的神情及配合開放的態度，大概就可以猜到鑑定的結果。

結論：我認為鑑定的結果是可信的，也恭喜AngelaBaby只靠牙齒矯正，沒有挨刀整形就能得到人人稱羨的完美臉蛋！如果有人仍懷疑AB一定有做過微整、注射......等，以現在的技術確實很難去證實，但是我想那根本就不是重點吧！