第五屆長庚美容外科研討會

 

月初連續開了整整六天的會，真的有點累，直到現在才有空稍微整理一下。首先是10/2~10/4第五屆長庚美容外科研討會，這次邀請了許多國外醫師演講及示範手術，主題是臉部年輕化，主軸包括削骨及拉皮。

第一天下午削骨示範手術以及演講的時段是由我擔任座長主持，看到一些有趣的手術方式，例如在局部麻醉下作削骨等；另外還有一些技術上的變化，我則認為適用性不高。倒是大家都有共識不要削過頭，這個平常我看診時就會一直強調，因為削過頭以後真的很難挽救。

第二天以後主要是談拉皮，而最最重量級的節目就是Dr. Bryan C Mendelson 詳細介紹顏面深部韌帶等精細構造，以及如何針對這些構造的退化調整而達到自然的拉皮效果。當然長庚的魏福全院士、陳昱瑞主委也都分享了他們多年的經驗及心得。看過不少拉皮後緊繃、不自然的問題，心得是與其說拉得越緊越好，更重要的是保留自然的神韻，這一點趙文琪醫師的演講也有提到。至於如何達到這樣的效果，只有深入研究皮膚、肌肉、脂肪、骨骼隨著年紀增加而產生的細微變化，並個別針對鬆弛、移位、萎縮的構造做出不同的處置，才有可能達到吧！

 如何將拉皮、顏面骨塑形、補自體脂肪或玻尿酸、雷射、電波拉皮、肉毒桿菌素注射......等各項治療巧妙結合，才會是正確的方向；不過要找到什麼都精通的醫師也不是那麼簡單喔！

至於10/5~10/7的正顎手術研討會，下一篇再聊。

本文部份照片分享自：
https://www.facebook.com/2015CGAC

正顎有感

國慶連假做了一個正顎手術，對象是診所的一位員工，長得很漂亮，但是在意臉歪歪的。其實左右臉不對稱幾乎每個人都有，她的情況也不算嚴重，至少不到每個人都一眼就會看出來的程度。對於要作手術的決定，相信她身邊的親友及同事大都無法理解。

正顎手術前，我都會強調臉部的不對稱可以改善，但是很難做到左右臉完全一樣。所以輕微的歪臉，除非手術能帶來其它幫助，不然可能會勸患者不要手術。在這個案例，其實我看到的是其它問題：患者之前因為要改善擁擠的齒列，拔了四顆小臼齒來矯正；最後齒列雖然排列整齊，但是卻因為牙齒位置後縮太多，造成嘴唇周圍凹陷，牙齒露不太出來，外觀感覺比實際年紀蒼老；另外就是下顎位置後縮造成呼吸道狹窄。對我而言，正顎手術的目標是幫她把齒顎的位置前移到正常的位置，看起來會變得比較年輕開朗，呼吸道也能更加通暢。至於對稱性也會如模擬圖所示作些調整，但是那並無法完美，也不會是最重要的改善。

手術進行得很順利，失血量統計出來是170 c.c.（我想是算錯了吧？不過術中流血確實不多），術後恢復也算順利，沒有麻醉後的噁心嘔吐或者是明顯的疼痛；但是手術後還是難免虛弱不適。看著原本熟識的同事經歷這些過程，更深覺自己責任重大；若無法精確掌握患者所有的狀況及想法，在一次手術中做到最好，真的有可能會達不到患者的期待，讓患者白白經歷這些不必要的痛苦。希望在不久之後可以看到她自信陽光的笑容，也希望她會覺得這ㄧ切的付出都是值得的！

關於MEDPOR人工骨

2006年的聖誕節隔天一大早，我抵達美國波士頓，花了幾天的時間安頓住處及辦理一些行政程續後，就展開了2007年為期一年的進修生涯。在這一年當中，主要是跟隨當時哈佛醫學院教授，同時也是麻省總院整形外科顱顏中心主任的Dr. Michael Rayemchuk（姓氏很難唸，所以大家都稱呼他Doctor Y）學習；而進修的內容，包括基礎醫學的組織工程研究以及臨床醫學的顱顏重建以及顏面骨塑形、拉皮、隆鼻、抽脂等整形手術。

記得元旦隔天開始上工，見到Dr. Y的第一天，他就送了我這本著作 ATLAS OF FACIAL IMPLANTS（圖解顏面植入物）。當時當然沒想到，七、八年後我的主要手術項目之一，就是利用顏面植入物來作顏面塑形。這本書的書名雖然沒有特別針對某一種材質，但是內容其實主要是介紹MEDPOR（人工骨）在重建及美容手術的應用。

其實MEDPOR這種材質之前我在台灣已經使用多年，但是絕大多數都是應用在眼眶、鼻骨的重建或是下巴整形。這本書不但給了我很多啟發，而且在進修的一年期間，能夠不斷以手術助手的身份實際參與書本上提及的各種案例，真是非常難得的學習經驗。

Doctor Y對於MEDPOR的使用經驗非常豐富，他有幾乎四分之三的顏面手術都會使用到MEDPOR，而使用的部位非常廣泛，如上圖所示，其中甚至有幾項是Doctor Y自行設計再委託廠商生產的。當時他的私人診所有一面牆壁，櫃子裡擺滿了各式各樣MEDPOR，型號及尺寸都遠超過我在長庚醫院開刀房所能見到的。後來我回到台灣，要使用某些款式的MEDPOR時，仍然需要訂貨後等待兩週以上，才能收到美國寄來的貨品。因為東西方臉型的不同，某些部位的植入物在台灣反而更常會用到，如今這些常用到的款式已經不像之前要等待那麼久了。

其實顏面塑形會用到的植入物有矽膠、卡麥拉、GORTEX、MEDPOR......等許多不同材料，只要正確的選擇，通常效果及安全性都可以放心。但是在某些特定部位，MEDPOR是最安全可靠的選擇；這也是為什麼雖然手術過程比較繁雜，但幾乎所有我認識有經驗的顱顏重建醫師，在很多特定部位都不會考慮其它材質的原因。

可以跟正顎手術醫師要求自己想要的臉型嗎？

在不同的論壇上看過幾位網友問說「怎麼樣跟正顎醫師溝通臉型？」「作正顎時可以指定自己想要的臉型嗎？」有些人會列出一堆名單或帶來一疊自己收集的明星照，有些人則完全交給醫師決定。一般比較常被提到的項目，包括下巴要尖一點或圓一點、臉頰要窄一點或飽滿一點、手術完鼻翼的寬度、會不會有朝天鼻、微笑時牙齒露出幾顆、牙齒排列的弧度、嘴唇的厚薄、嘴角能不能上揚、國字臉能不能改善、開完刀會不會皮膚鬆垮、後縮的下巴會不會開完刀變成戽斗......

如果把上面這張圖想像成一張人臉，要怎麼樣改變才能讓它看起來好看？有人可能覺得眼睛要細長一點，有人可能覺得嘴巴不對稱；有人看到眼睛一高一低，也有人認為嘴唇太厚太大......總之看起來每個部分都需要大改造。

在所有的整形外科手術當中，正顎手術是能為臉部帶來最大改變的一項手術。然而這項手術並非沒有極限，例如正顎手術只適合針對下半臉(齒顎)的問題施行，上半臉的所有狀態當然不會改變；更關鍵的是正顎手術的出發點，是為了要讓齒顎功能改善，所以必須將骨骼及牙齒等構造移動到正常的位置，而這又使得外觀連帶也變得自然。所以正顎手術並不是在過程中個別去決定牙齒、嘴唇、下巴、臉頰、鼻翼......的型態，而是利用移動骨架的方式，讓鼻、唇、齒、下巴......等構造的相對位置達到協調，並且各自以最自然的方式呈現在臉上。

這樣說的話，到底手術前跟手術醫師溝通自己想要的臉型有沒有用？當然有用，而且非常重要；因為所謂的正常跟自然指的並不是一個絕對值，而是一個範圍；在這個範圍的上下限之內都是合理的，也是手術醫師有可能做得到的。因此不論是希望臉圓或方、下巴是尖或寬......如果充分與醫師溝通，就有機會做到。相對的醫師在手術前也可以就患者本身的條件與期望，把手術無法達到的部分先說明清楚。

所以正顎手術的效果，可以用下面這個圖來表示：

五官的形狀是上帝決定的，正顎手術無法一一改變；但是把我們可以把上帝給的禮物稍微調整位置，就能讓整個臉孔看起來截然不同。

正顎手術後神經受損的機率

正顎手術中可能會造成神經的損傷，最主要是指下齒槽神經；這條神經是三叉神經的分支，主要負責下顎牙齒、下巴、下唇等部位的感覺。如果受損，會導致這些區域的感覺遲鈍或者過度敏感。最嚴重者會完全喪失感覺，但是並不會影響到嘴唇的活動或者表情。這個併發症在技術上無法百分之百避免，所以大家手術前最關心的就是神經受傷的機會到底有多高。

最近一篇回溯性文獻報告了手術後下齒槽神經受損的機率，直接說結果：

剛剛手術後的階段，73.3%的人會覺得感覺異常，到手術後一年仍有13.3%的人覺得感覺異常；而其它文獻上的報告，剛手術完發生感覺異常的機率介於29%~100%之間，而術後一年仍有感覺異常的約在33%左右。

其實這篇文獻是一個非常小型的研究，只收錄了15位患者，而且是回溯性的研究，可靠性比較低。相較之下，筆者之前任職於長庚醫院正顎手術中心時，全中心每年正顎手術人數高達600例，且針對每名受術者進行前瞻性的神經功能檢查，幾年下來累積的數據可信度更高。根據之前尚未發表的資料初步分析，一般而言手術後有90%的受術者在術後會有感覺異常的症狀，但是到六個月後其中的90%會完全恢復正常，而剩下的10%裡面，有部份要更久才會完全恢復，有部份恢復得不完全，還有部份人的感覺會完全喪失(個人經驗約在2~3%之譜)。這有一部份取決於手術方式，另一部份則取決於每個人下齒槽神經周圍的下顎骨是寬是窄，無法完全避免。

 上圖右邊的小箭頭指的就是下齒槽神經。如果從藍色箭頭處切開下顎骨(手術方式簡稱IVRO)，可以完全避開神經，而如果用左邊的手術方式(BSSO)，則在兩個紅色箭頭範圍內的神經都有可能被鋸到而受損。

然而正顎手術並不只是小心避開神經鋸開骨頭就結束了，鋸開後還必須精準的移動上下顎骨的位置，並且牢牢地固定，以確保骨頭完全癒合之前上下顎的相對位置不會移位；另外還必須考慮手術後受術者的安全以及舒適。以BSSO而言，因為鋸開處骨骼接觸面積大且容易固定(上圖左小箭頭)，所以手術後可以放心讓患者張口、講話、喝水。而IVRO因為骨骼鋸開處的接觸面積小且不易固定，為了確保術後不會因為上下顎移位造成咬合錯亂，唯一的方式就是將上下顎的牙齒綁在一起六個禮拜(綠色圈圈)，不讓嘴巴張開，讓IVRO自行癒合。這種方式不但無法精準控制骨骼位置，術後口腔照顧及進食也相當不便，且嗆到甚至窒息的風險無法避免。因此綜合考量之下，長庚整形外科體系的做法都是採取BSSO，而不是IVRO。
所以經過解釋而同意手術的患者，就代表願意承擔小於10%的感覺受損風險，換來的不只是更精確的咬合及外觀的改善，還有手術恢復期的安全以及舒適性。

二代矽膠隆鼻研討會

這禮拜天颱風剛結束，路上的樹還東倒西歪，但是原定的韓式二代矽膠(BISTOOL)隆鼻研討會還是照常在雅丰時尚診所舉行。

認識我的人應該都知道我很少用「韓式」這兩個字，因為台灣的整形外科水準絕對在韓國之上，標榜韓式只會讓一般民眾以為我們差人一截。但是我絕對不否認韓國或任何國家的某些醫師，有可能在某些領域做得比我們更加出色；就好像我們可能某些手術做得比師長們還好，而學弟妹們也可能在某些領域比我們更為突出一樣。

 這次介紹的材料是韓國製的，所以是名符其實的「韓式」鼻模；從產品介紹的封面可以看到有特別強調「高柔軟度矽膠」。

對我比較有說服力的是它的型號選擇非常多樣，能適合各種情況的鼻形，感覺在設計上有花心思。

 例如山根太低、鼻頭太低、或者兩者都不足的鼻形，各有不同的型號可以適用。而鼻模的矽膠材質在鼻樑的上段和下段各有不同的軟硬度，這點也與正常的鼻子更接近。

手術示範也相當用心，Dr. Yang Dongjun 帶了兩位韓國助手兼翻譯，將一位以前做過矽膠隆鼻但不夠理想的患者，改以二代矽膠重新塑造鼻形。

取出的舊矽膠(橘色)跟二代矽膠(白色)的比較，可以看到形狀上有所不同。

大多數醫師做矽膠隆鼻都會加上自體耳軟骨，圖中矽膠末端紅色方塊就是耳軟骨。Dr. Yang取耳軟骨的方式，還有盡量不採用現今主流外開式切口以免留下疤痕的主張，確實對我有所啟發。

當天同時還做了鼻溝槽墊高手術(韓國稱為貴族手術，我諮詢時曾經聽客人提過，而大多數與會者都沒聽過這個名稱，可見現在的消費者多用功！)，但是我個人對於用矽膠墊高鼻溝槽或下巴尚無法認同，因為無法固定或莢膜孿縮而產生問題的情況常常見到，所以就略過不提了。

這次Dr. Yang夫婦同時來台，而其實Dr.Yang的夫人也正是二代矽膠BISTOOL公司的董事長，所以正好可以利用機會向她請教產品細節以及設計理念。她說當初從申請許可到通過核准就花了十年，好在現在BISTOOL在韓國的市占率已經到達六成了；因為Dr.Yang夫婦都是很nice的人，所以真的要替他們高興心血沒有白費。同時因為自己學到一些新觀念，所以也在這裡謝謝Dr. Yang團隊冒著颱風天班機被延誤，凌晨四點到台灣演講手術，傍晚馬上又要趕回韓國。BISTOOL雖然不是新引進的東西，不過以前沒有想要嘗試的念頭。瞭解了產品的特性及優點後，以後鼻整形時使用的材質選項又多了一種。

消脂針效果的實證分析

如何輕鬆簡單地消除身上的脂肪，一直是許多人關心的議題。最理想及健康的方式，當然是透過飲食控制及規律的運動來達到目的；但是這個方法需要決心、毅力以及時間，而且無法選擇特定的部位來瘦身，所以才會有威塑、水刀、超音波、雷射、傳統抽脂......等各式各樣的局部減脂手術技術不斷發展出來。然而對於希望不要麻醉、沒有傷口及恢復期短的消費者而言，如果打針就能讓局部變瘦，何必選擇手術挨刀？

撇開法令政策的限制及規範，如果單純就醫學的層面來評估分析，消脂針是否真的有效？想知道這個問題的答案，最好的方式當然就是遵循實證醫學的規範來找出證據。關於實證醫學的核心精神，日後有機會可以在其它的文章裡介紹；今天大家只要知道依照醫學研究的可信度，研究的結果(也就是被我們引用的所謂的「證據」)，可以分為一到五級，其中第一級的證據是可信度最高，第五級則是可信度最低。所以關於消脂針是否有效，如果有第一級的醫學文獻報告作為佐證，那麼答案就出來了。

事實上，2014年已經有一篇第一級的相關文獻證明了消脂針的療效，但是該研究只有針對ATX-101這個藥物應用在下巴這個部位，所以不同的藥物用在下巴、或者相同藥物應用在下巴以外的療效都還沒有被証實喔！

這篇文獻包含了兩份跨國第三期(phase 3)隨機分配的雙忙臨床試驗結果的統和分析，共有德、法、義、比利時、西班牙、英超過七百位受試者，參與者的下巴脂肪皆為中等至嚴重程度。(如上圖黃色框框內)

接下來是一些案例治療前後的比較：

看起來效果似乎不錯，如果藥物引進國內核准使用後，應該會造福不少人。不過再強調一次，目前使用在其它部位或不同藥物的療效都還沒有被證實！

最後提一下副作用，包括腫、痛、瘀青、麻、發紅、局部硬塊或纖維化等。