雜記--顯微重建手術

這是一位八歲小女孩的左手，看起來沒有什麼特別的地方。

2011年某個週末下午，為了拍攝這張照片，我按照女童母親給的地址，找到了北縣泰山鄉狹窄巷弄中的一家小吃店。母親正忙著照顧生意炸雞排，所以只簡單寒暄了一下。我在廚房後方一角見到了小女孩，正跟弟弟玩在一起。拿出帶來的蠟筆當做小禮物，小女孩高興地馬上畫起圖來；我也得以和她拉近距離，邊聊邊照了些相片。

第一次見到小女孩時是六年前，那時她只有兩歲。被送到急診室時，左手的第三、四指最後一節被家中飲料杯封口機的刀片完全切斷，在急診很明顯感受到父母親自責和絕望的心情。雖然沒有百分之百成功的把握，但是當晚我仍然試著在小小的斷指中，找出細得不能再細的指動脈，在顯微鏡下接了起來。手術結果算是相當成功，而且功能的恢復也令人滿意；雖然她手術後不久就被帶回南部由外婆照顧而無法繼續追蹤，但是很高興六年後有機會再看到她，知道手部恢復良好，並且聽她自己說喜歡彈鋼琴。就是這種成就感，支撐了我犧牲睡眠處理外傷緊急手術，幾年下來的值班在開刀房中共度過了六百多個夜晚！

這個案例與其他二十多位患者的治療結果，已被刊登於2012年整形外科知名期刊“Annals of Plastic Surgery”。

下巴後縮時的手術設計考量（暴牙、呼吸道狹窄、阻塞性睡眠呼吸中止）

 正顎手術時牙齒、骨骼以及軟組織（即牙齒、骨骼以外其他構造的統稱，包括皮膚、肌肉、舌頭、咽喉......等）都會同時改變，所以手術前的設計必須把三者的移動量同時納入計算。有時為了達到理想的治療結果，會採取較複雜的治療方案，盡量將咬合、外觀、呼吸及其他問題同時解決。

上圖中的案例手術前是屬於暴牙、上顎突出、下顎後縮、呼吸道狹窄的的類型，外觀上看起來嘴唇及牙齒較前凸，通常需要將齒顎位置同時往後退才能改善。但是手術如果把上下牙齒對正恢復成正常咬合，其實下顎骨會更往後縮；即使再額外作下巴整形（將下巴骨切開向前拉（黃色箭頭）），效果仍然有限。因此在這個案例，我們先把下顎骨拉到理想的位置，在配合下巴整形，讓臉型看來符合比例（下圖），而舌根也隨著下顎骨被往前拉，讓原本狹窄的呼吸道空間同時展開（連續小箭頭）。但是注意看門牙的位置，就會發現這時下排牙齒跑到上排的前面（白色箭頭），反而變成類似戽斗的咬合不正了。再看一下紅色箭頭的部份，可以看到兩側各有一顆小臼齒被拔掉而留下的縫隙，而這個縫隙就是被設計用來讓下排前牙後退所預留的空間。當矯正結束縫隙關閉時，上下排的牙齒正好可以達到理想的咬合。

 經由這樣的治療設計，可以把骨骼及軟組織移動到理想的位置，卻又不會犧牲正常的咬合。事實上雖然齒顎的關係被大致歸類為暴牙、戽斗、歪斜等幾大類，但是每一大類之中又會有不同的形態或嚴重程度，所以即使是同一類型的患者，治療計劃也可能會有許多不同選擇，需要針對每一位案例作個別考量。

咬合不正對嘴形以及笑容的影響 (第三型咬合不良、戽斗、牙齦外露)

這是常見的第三型咬合不良，也就是俗稱戽斗的案例。我們在牙齒上標示號碼，就可以清楚看出上下排牙齒間的相對位置，是屬於下排牙齒過度向前，無法與上排牙齒對齊的關係。

 嘴巴閉起時，上唇形狀還好，下唇就感覺不夠飽滿，尤其是箭頭所指處，顯得非常平坦不夠立體。

 笑起來的時候，嘴形不自然，下唇較緊繃，而且因為咬合不佳，看起來給人齜牙咧嘴的感覺；再加上牙齦外露，使得笑容不夠好看。

 如果牙齒矯正配合正顎手術治療，可以將上下排牙齒的相對位置調整到理想的關係，功能及外觀都會有明顯的改變。

咬合改善之後，嘴唇的位置及外觀也有明顯不同。嘴角微微往上翹，下唇變得更為飽滿且放鬆，且下唇與下巴之間可以看到凹陷的陰影，表示下唇、下巴變得更凹突有緻具立體感。

咬合改善後，笑起來時牙齒及牙齦外露的情形與之前完全不同，笑容變得自然且親切，看起來似乎連心情都變好了！

正顎手術對嘴形及笑容的改變 (牙齦外露)

上顎骨太長或是太突出時，因為上排牙齒的位置跟著改變，可能會導致笑的時候牙齦整個露出來，這樣的笑容比較不吸引人。

嚴重的案例，甚至閉嘴時嘴唇無法完全蓋住牙齒，因此平常在人前都要刻意閉緊嘴唇，看起來比較嚴肅不易親近。

正顎手術可以調整上顎骨的位置，因此可以改善微笑時牙齦外露的問題。在這個案例中我們將上顎骨往上移動並且製造一點點前傾的角度，因此改善了牙齦外露的困擾，同時也可以創造出迷人的微笑曲線。

正顎手術對嘴形及笑容的改變 (戽斗、前牙開咬)

 本案例為戽斗合併前牙開咬，於正顎手術前因為唇齒位置異常，閉嘴時嘴唇無法完全放鬆，嘴形顯得較不自然，下唇薄且沒有立體感。正顎手術後閉嘴時上下唇可以自然碰在一起，因此唇形變得放鬆而飽滿。

正顎手術前微笑時牙齒排列較平，下排牙齒露出；正顎手術後上排牙齒排列呈兩側向上的弧度，門牙整顆露出，牙齦隱約可見，下排牙齒則看不太到，這些都是完美的微笑曲線必備的條件！

咬合正常但是有點戽斗？

大多數的戽斗都會伴隨咬合不正，常被採用治療的方式是正顎手術搭配牙齒矯正，可以同時改善臉型以及咬合的問題。但是偶而也會見到輕微的戽斗案例，咬合沒有問題，只希望下巴可以不要看起來太長。治療的方式，利用正顎手術將下顎後退仍然是最效果最好的方式；同時因為不希望咬合改變，所以上顎也必須配合下顎一起改變位置。但是手術後可以完全不需牙齒矯正，或是僅需短期的矯正治療。

上圖左邊是治療之前，從側面看有輕微戽斗，下巴較突出，但是咬合正常。右圖是手術後一週的情況，雖然還在腫脹的階段，但是仍然可以看出臉型的變化，以及上下唇變得比較自然飽滿的感覺。

如果從鼻尖到下巴最前端畫一條直線當作參考線，就可以更清楚地看到上下唇相對位置的改變。雖然只差了一點點，但是在外觀上卻可以帶來明顯的改變。

正顎手術之後的骨骼會完全癒合嗎？

正顎手術時上下顎骨被切開再重新固定，到底被切開的骨骼會癒合到什麼程度？以後可以咬硬的東西嗎？手術部位會不會很容易骨折？能不能正常運動？骨頭的接合處會不會凹凸不平？這些都是在門診常常被提出來的問題。我們來看一些實際的案例。上圖左邊手術後一週的骨頭，還可以明顯見到切開過的縫隙以及交界處的不平整，但是右圖可見一年之後的骨骼癒合得相當理想，所以絕大多數的情況下都不必擔心手術後的骨骼強度不足。當然手術時若能盡量讓骨頭切開處緊密相接並牢牢固定，對於骨頭的順利癒合絕對有極大幫助，連帶也有助於儘早張口復健以及咀嚼。

上圖為同一案例 (戽斗、咬合不正) 治療後一年的側面影像。紅色箭頭處是上下顎阻生智齒，在手術中也一併拔除。

這是另外一個例子，下巴切開且一邊往下延長以改善不對稱；上圖術後一週的骨骼可以見到紅色箭頭處有明顯縫隙，下圖一年後再檢查可見骨骼已經完全愈合了。

同一個案例的正面圖，可以見到隨著時間過去骨骼已完全癒合。