顏面填充物注射塑形研討會

今天參加了一場由學會主辦的顏面美學工作坊(Facial Aesthetics Workshop)，在星期天的一大早會場就已經座無虛席，目測與會者應有400~450位左右。我算是準時到達，但是幾乎只剩最後一排的座位了～～。

這次的內容，主要是介紹玻尿酸注射在顏面美容的應用，主辦單位在世足賽舉辦期間，竟然能邀請到地主國巴西籍的Dr. Mauricio de Maio 親自授課以及現場示範，算是誠意十足，而內容也確實非常充實，讓我收獲量多。

上面是活動簡介，下面是一整天的課程內容。

在下午的示範注射中，Dr. Mauricio de Maio 總共示範了三位案例，三者都是年輕女性，共同的問題都是淚溝、臉頰/嘴角下垂、下巴後縮或過短、嘴唇不夠飽滿等問題。其中有兩例明顯是咬合不良合併的下巴後縮，更有一例是微笑時牙齦明顯外露；在正常的其況下正顎手術才是標準的治療方式。然而患者不一定願意接受這樣的大手術，這時候一些醫美的醫師，特別是非外科系的醫師，就會想盡辦法在不開刀的前提下改善病人的問題。而注射玻尿酸或自體脂肪這類填充物，就是最常用的治療方式之一。

受限於隱私權的關係，不能把案例治療前後的圖片放上來。然而我不得不承認Dr. Mauricio de Maio (講台上那位黑衣人)確實很厲害也很有經驗，且玻尿酸注射用於改善臉型、輪廓、唇形等等問題確實有一定的效果，這次會議中絕大多數與會者也都同意嘴唇、下巴的改變對整體臉部美觀的改善最為顯著。然而這類的治療效果還是有其極限，所以在此也要提出些個人對於填充物注射的一些看法：

（一）一些合併明顯咬和不良的下巴後縮、短小、牙齦明顯外露或微笑曲線都無法單純藉由注射填充物而完全改善。

（二）顏面構造可以簡單區分為軟組織（皮膚、脂肪、肌肉等）以及硬組織（牙齒、骨頭等），在許多情況下，同時考量各自的問題，分別加以改善，也就是軟硬兼施，才能達到最理想的結果。

（三）對於接受正顎、削骨手術的病人，手術後若有外觀上不夠完美的地方，許多問題其實都可以利用填充物注射的方式改善，所以手術和填充物注射兩種技術，其實是相輔相成，互補有無而不可偏廢的。

因為多年來治療齒顎異常以及咬合不正的手術經驗，讓我對這次研討會的內容有更深刻的瞭解以及收獲。然而我也知道，雖然現場示範的技術看起來簡單且立即見效，會讓現場聽眾躍躍欲試，但想要複製相同的結果絕對不是表面看到的那麼簡單。曾經有一位整形外科界的大老說過，每次醫學會或是研討會之後，大家學到了新的觀念和技術，就是病患災難的開始！因為一種技術的純熟，絕不是短期可以速成的。所幸玻尿酸是一種可被人體吸收的成份，大多數不良的注射結果，還是可以隨著時間慢慢改善。

手術優先之正顎手術高階研討會

由台灣顱顏學會與長庚醫院顱顏中心合辦之「手術優先／單一咬合板」正顎手術高階研討會剛剛於五月底圓滿落幕，為期共五天，其中包括了兩天的現場手術示範（共六例手術示範），一天的門診教學，以及多場專題演講與互動討論，內容含括了正顎手術從術前、術中、術後各階段外科及矯正醫師必須熟悉的各個課題。

比較特別的是這次是第一次試辦這類的高階研討會，對象設定為對正顎手術已有一定經驗的外籍醫師；為了讓大家有充分的溝通及討論機會，同時為了管制手術示範時進入開刀房的人數，所以目標設定為上限八人左右。最後與會的有五位來自中國各地的口腔外科醫師，平均年資約17年左右，其中兩位所屬醫院每年正顎手術案例超過三、四百例，已逼近長庚正顎手術中心的水準！

師資（上圖）以及課程表（下圖），可以看到講師人數為學員的兩倍以上！！對於遠道而來的「專家級」學員，我們除了把最好的菜端上桌外，別無選擇。對我們來講，籌劃及授課的過程中都是讓自己不斷學習和進步的機會。

會後感想，由幾天來的相互討論深度可以很清楚的瞭解，其實與會的學員都有相當程度的經驗，但是仍然對我們的做法以及手術結果表示超乎預期並且高度肯定。這種差異除了是技術上的不同，更重要的是觀念上的領先以及持續追求創新的堅持， 所有目標都是為了提供患者更可靠的結果、更短的恢復期以及更快速的牙齒矯正。這些努力的成果已經慢慢受到國際肯定；自2010年以來長庚醫院顱顏中心已經有九篇「手術優先的正顎手術」相關論文發表于國內外醫學期刊，即為最佳的證明。

雜記--顯微重建手術

這是一位八歲小女孩的左手，看起來沒有什麼特別的地方。

2011年某個週末下午，為了拍攝這張照片，我按照女童母親給的地址，找到了北縣泰山鄉狹窄巷弄中的一家小吃店。母親正忙著照顧生意炸雞排，所以只簡單寒暄了一下。我在廚房後方一角見到了小女孩，正跟弟弟玩在一起。拿出帶來的蠟筆當做小禮物，小女孩高興地馬上畫起圖來；我也得以和她拉近距離，邊聊邊照了些相片。

第一次見到小女孩時是六年前，那時她只有兩歲。被送到急診室時，左手的第三、四指最後一節被家中飲料杯封口機的刀片完全切斷，在急診很明顯感受到父母親自責和絕望的心情。雖然沒有百分之百成功的把握，但是當晚我仍然試著在小小的斷指中，找出細得不能再細的指動脈，在顯微鏡下接了起來。手術結果算是相當成功，而且功能的恢復也令人滿意；雖然她手術後不久就被帶回南部由外婆照顧而無法繼續追蹤，但是很高興六年後有機會再看到她，知道手部恢復良好，並且聽她自己說喜歡彈鋼琴。就是這種成就感，支撐了我犧牲睡眠處理外傷緊急手術，幾年下來的值班在開刀房中共度過了六百多個夜晚！

這個案例與其他二十多位患者的治療結果，已被刊登於2012年整形外科知名期刊“Annals of Plastic Surgery”。

下巴後縮時的手術設計考量（暴牙、呼吸道狹窄、阻塞性睡眠呼吸中止）

 正顎手術時牙齒、骨骼以及軟組織（即牙齒、骨骼以外其他構造的統稱，包括皮膚、肌肉、舌頭、咽喉......等）都會同時改變，所以手術前的設計必須把三者的移動量同時納入計算。有時為了達到理想的治療結果，會採取較複雜的治療方案，盡量將咬合、外觀、呼吸及其他問題同時解決。

上圖中的案例手術前是屬於暴牙、上顎突出、下顎後縮、呼吸道狹窄的的類型，外觀上看起來嘴唇及牙齒較前凸，通常需要將齒顎位置同時往後退才能改善。但是手術如果把上下牙齒對正恢復成正常咬合，其實下顎骨會更往後縮；即使再額外作下巴整形（將下巴骨切開向前拉（黃色箭頭）），效果仍然有限。因此在這個案例，我們先把下顎骨拉到理想的位置，在配合下巴整形，讓臉型看來符合比例（下圖），而舌根也隨著下顎骨被往前拉，讓原本狹窄的呼吸道空間同時展開（連續小箭頭）。但是注意看門牙的位置，就會發現這時下排牙齒跑到上排的前面（白色箭頭），反而變成類似戽斗的咬合不正了。再看一下紅色箭頭的部份，可以看到兩側各有一顆小臼齒被拔掉而留下的縫隙，而這個縫隙就是被設計用來讓下排前牙後退所預留的空間。當矯正結束縫隙關閉時，上下排的牙齒正好可以達到理想的咬合。

 經由這樣的治療設計，可以把骨骼及軟組織移動到理想的位置，卻又不會犧牲正常的咬合。事實上雖然齒顎的關係被大致歸類為暴牙、戽斗、歪斜等幾大類，但是每一大類之中又會有不同的形態或嚴重程度，所以即使是同一類型的患者，治療計劃也可能會有許多不同選擇，需要針對每一位案例作個別考量。

咬合不正對嘴形以及笑容的影響 (第三型咬合不良、戽斗、牙齦外露)

這是常見的第三型咬合不良，也就是俗稱戽斗的案例。我們在牙齒上標示號碼，就可以清楚看出上下排牙齒間的相對位置，是屬於下排牙齒過度向前，無法與上排牙齒對齊的關係。

 嘴巴閉起時，上唇形狀還好，下唇就感覺不夠飽滿，尤其是箭頭所指處，顯得非常平坦不夠立體。

 笑起來的時候，嘴形不自然，下唇較緊繃，而且因為咬合不佳，看起來給人齜牙咧嘴的感覺；再加上牙齦外露，使得笑容不夠好看。

 如果牙齒矯正配合正顎手術治療，可以將上下排牙齒的相對位置調整到理想的關係，功能及外觀都會有明顯的改變。

咬合改善之後，嘴唇的位置及外觀也有明顯不同。嘴角微微往上翹，下唇變得更為飽滿且放鬆，且下唇與下巴之間可以看到凹陷的陰影，表示下唇、下巴變得更凹突有緻具立體感。

咬合改善後，笑起來時牙齒及牙齦外露的情形與之前完全不同，笑容變得自然且親切，看起來似乎連心情都變好了！

正顎手術對嘴形及笑容的改變 (牙齦外露)

上顎骨太長或是太突出時，因為上排牙齒的位置跟著改變，可能會導致笑的時候牙齦整個露出來，這樣的笑容比較不吸引人。

嚴重的案例，甚至閉嘴時嘴唇無法完全蓋住牙齒，因此平常在人前都要刻意閉緊嘴唇，看起來比較嚴肅不易親近。

正顎手術可以調整上顎骨的位置，因此可以改善微笑時牙齦外露的問題。在這個案例中我們將上顎骨往上移動並且製造一點點前傾的角度，因此改善了牙齦外露的困擾，同時也可以創造出迷人的微笑曲線。

正顎手術對嘴形及笑容的改變 (戽斗、前牙開咬)

 本案例為戽斗合併前牙開咬，於正顎手術前因為唇齒位置異常，閉嘴時嘴唇無法完全放鬆，嘴形顯得較不自然，下唇薄且沒有立體感。正顎手術後閉嘴時上下唇可以自然碰在一起，因此唇形變得放鬆而飽滿。

正顎手術前微笑時牙齒排列較平，下排牙齒露出；正顎手術後上排牙齒排列呈兩側向上的弧度，門牙整顆露出，牙齦隱約可見，下排牙齒則看不太到，這些都是完美的微笑曲線必備的條件！