從顴骨骨折的治療觀點談顴骨削骨手術

根據統計，台灣機車密度為世界第一，2300萬人口，摩托車數量竟超過了1400萬輛；衍生出來的問題之一，就是大大小小的意外傷害，其中也包括了顏面外傷及骨折。筆者之前服務於林口長庚醫院，在轉任正顎手術中心主任之前，曾擔任外傷中心整形外科主治醫師達八年之久，並且專注於顏面外傷及骨折之重建。在筆者任職期間，每年因顏面骨折於林口長庚外傷科接受重建手術的案例約400~500例，八年下來累積了非常寶貴的經驗及心得。
顴骨因為位置突出，跟鼻骨、下顎骨一樣都是臉部最常見的骨折部位。下圖為一位右側顴骨單純骨折的案例，骨折造成的位移量並不大，僅有輕微凹陷，再加上受傷後臉部的腫脹，使得外觀的變化在一開始並不明顯，部分患者因此決定不接受手術。但是當腫脹慢慢褪去之際，多數患者會開始覺得自己的臉變得不自然或是怪怪的，因而尋求手術改善。治療的方法無他，利用手術把被往內、往後擠壓的顴骨恢復到原本的位置，就可以重拾昔日的容貌。

其實人臉上有許多細微的特徵，如果位置改變超過了2mm (眼睛周圍甚至只要1mm) 以上，就達到一般人可以輕易辨識出來的程度。以下圖為例，由於顴骨本身也構成眼眶的一部分，而且顴骨的位置與其上附著的許多韌帶的張力變化，會對眼睛的外觀產生影響，所以伴隨著顴骨凹陷的變化除了有中臉部寬度減少，臉部較無立體感之外，還包括眼眶骨破裂使眼球失去支撐而內縮或下移，外眥韌帶移位或鬆弛致眼尾下垂眼睛變小而圓、上眼皮摺痕深陷、甚至臉頰皮膚鬆弛下垂等。即使這些變化都非常細微，但是就是這些特徵，決定了一張臉看起來的感覺是「正常」還是「怪怪的｣。由此可知，單純恢復顴骨的寬度 (例如在臉及凹陷處注射脂肪、墊人工骨等) 無法改變上述「怪怪的」特徵，唯有儘早就醫接受完整的評估及必要的治療，才能夠避免後續不必要的麻煩。

曾經有幾位顴骨骨折的患者來到我的門診，敘述之前在其它醫院看診時，醫師建議不要處理骨折凹陷的一側，而是將正常的一側作削骨手術，縮小顴骨以達到對稱的目的，這種作法必須非常謹慎，因為該處理的部位沒有處理，卻還要自費對正常的部分加以破壞。其實單純的顴骨骨折，如果在受傷後兩周內處理，其實手術並不困難，有時甚至只需從口內處理，臉上完全不會留下疤痕。上圖即為手術中的實際情況，可以看到傷口約四公分大小，顴骨復位後以顏面骨專用之鈦合金骨釘固定。

看過以上說明大家應該要知道：顴骨不是變小就一定會漂亮，臉型也不是對稱就一定正常；沒有深入了解問題的癥結，盲目的治療，確實可以造成一些改變，但不代表改善。許多人臉型已經很完美了，但是仍然來到門診想要削骨，其實有時問題不在顴骨，而是周遭的細微特徵不夠理想。在決定削骨手術之前，一定要有充分的諮詢和檢查，瞭解自己骨骼的特徵和問題所在，才能對症下藥，達到自己想要的治療效果。

(部份圖案引用自AOCMF https://www.aofoundation.org/htx-error-pages/maintenance.html)

整形外科醫師的訓練

當年考整形外科專科醫師時，學會有要求學員提供受訓期間的手術報告作為評分參考，因此住院醫師時期的手術記錄都被我完整保留著；一直到去年搬家時，因為雜物太多，不得不把保存了十幾年的文件仔細銷毀，只留下這些照片作為見證。

大家可能不知道那時病歷還沒電腦化，手術記錄和報告都是手寫，不像現在可以複製貼上；看到以前的字跡，有點佩服年輕得自己！

左邊白色紙張是電腦化後的報告，而畫面中加起來只是全部的好幾分之一。

手術記錄為求詳盡，通常會輔以繪圖；這是病歷電腦化之後用滑鼠很難做到一樣好的地方。每一張圖，背後都是一個故事，也都代表了我們又在開刀房度過好幾個小時，又從患者身上學到了寶貴的經驗！?個幾己了幾那麼多年

這個是基本的顏面傷口縫合，應該不難看得懂吧？

掌骨和指骨基部骨折，復位後以骨釘、鋼絲固定。

多指症切除。

斷指重接，除了骨頭固定外，還要縫合肌腱、神經和血管各兩條。值班遇到這種案例，通常代表晚上不必睡了。

 頭頸部腫瘤切除。

口腔癌切除病灶後，取大腿外側游離皮瓣作顯微手術重建口腔粘膜或臉頰損，算是顯微手術的入門款。

口腔癌切除病灶後，取腓骨游離皮瓣重建缺損之口腔粘膜及下顎骨，算是顯微手術的進階版； 印象中以前這種手術很少在凌晨十二點以前結束的！（當然過了那麼多年，現在的手術時間已經大大縮短了）?）那麼

純顎裂並上顎缺損及口鼻瘻管，需植骨及關閉瘻管。

這是專門用在唇部重建的ABBE皮瓣，跟大多用在純顎裂重建的術式一樣，除了長庚醫院外台灣其它醫院幾乎看不到。

顏面外傷併開放性骨折。

顏面複雜骨折，像拼圖一樣把每一塊碎片儘量恢復原位。

 外耳撕裂傷併缺損重建。

這也是經典案例，現在幾乎看不到這種手術了！長期臥床造成左腳跟的組織缺損，但是條件不適合游離皮瓣手術，所以就從右小腿切一塊皮縫到左腳跟，兩條腿固定在一起三週後，皮瓣再切開來，右小腿的皮就長到左腳跟了。

以上只是整形外科住院醫師訓練內容的入門一小部份，但是可以看出我們處理的問題從頭到腳、從皮膚到骨頭、從新生兒到年長患者、從急性外傷到慢性傷口及惡性腫瘤。大家或許不知道長庚醫院的整形外科在羅彗夫、陳昱瑞、魏福全等幾位醫師的帶領下，早已位居世界頂尖的地位。當多數民眾甚至健保官員誤以為整形就是美容，誤以為整形外科醫師已經過剩的時候，其實未來整形外科醫師的訓練及傳承，正面臨著嚴峻的考驗。