從Angelababy「鼻子裡的那一根異物」談起 （上）

前陣子Angelababy 楊穎公開電腦斷層影像，但是並沒有止息網友對她整形的質疑，反倒對影像中鼻子上的那根「異物」大作文章。這幾天抽空整理了一些圖片，再來發表一下個人看法。

首先談一下電腦斷層(CT)：對於專作顏面骨手術的醫師而言，顏面骨CT可算是最清楚的檢查了。電腦斷層是一種結合X光與電腦科技的診斷工具，利用電腦將X光資料組合成身體橫切面的影像，這些橫切面的影像可再進一步重組成精細的3D立體影像。然而既然訊號的來源是X光，CT影像就會保留一些X光檢查的特性。

X光與一般可見光的差別，在於X光有更強的穿透力，能夠透過一般光線無法穿透的皮膚、肌肉、脂肪等「軟組織」；但是X光仍然會被骨頭、金屬等密度高的物質阻擋。因為不同組織對X光的阻擋能力不同，經過電腦運算後CT影像就能夠呈現出各種組織的影像。

再來談一下顏面骨的構造：在臉部的中間三分之一，骨頭的構造非常複雜，形狀及厚薄也各異。有些部位的骨頭必須厚實而堅固以承受力量，好比是建築物的樑與柱，這些部位X光比較不容易穿透；而其它部位則是既輕且薄，以作為眼眶、鼻竇、口腔、鼻腔等空間的區隔，就像建築物的牆或窗，這些部位X光可以輕易穿透。

上圖是一個真實的頭骨標本，如果用強光從鼻腔內照射，就可以看出骨頭厚薄不同的區域，最薄的部份甚至連可見光都能輕易穿透(圖右)。作CT檢查時，換成用X光照射再經過電腦運算，最薄的部份(鼻樑兩側紅色箭頭)可能會因為太薄而顯現不出來，而剩下骨頭比較厚的鼻樑部份(黃色箭頭)，在CT上看起來細細長長的，就變成所謂Angelababy「鼻子上的那根異物」了！ 

其實從網路上找到Angelababy比較清晰的CT（比對牙齒排列可以確認上圖是AB本人），也可以看出AB鼻樑兩側（箭頭處）有類似較「薄」的區域，相較之下就更容易讓人以為直挺的鼻樑是整形手術置入的鼻模了。

看到這裡，終於可以證明AB沒有隆鼻了吧？其實還不行，只能說目前CT上面看到的都是AB自己天生的構造，但是別忘了還有CT上沒看到的部份呢！因為無法取得AB的完整檢查，就取一個其他案例的CT來說明。

上圖這個案例的CT影像有點不同，連鼻子、嘴唇的形狀都可以看出來，但是相對的鼻骨附近的細節反而看不清楚，因為電腦在運算影像時保留了太多資訊，多到影響判讀，這就是所謂的干擾(箭頭)。

現在電腦斷層的技術很進步，如果我們只想看骨頭，電腦可以幫我們把骨頭以外的資訊篩去；但是骨頭太薄的部位，資訊可能會一起被篩去，看起來骨頭好像有缺損或變形(紅箭頭)。以上圖的鼻子附近為例，影像上留下來的只有一根鼻樑(黃箭頭)。

我們也可以自己調整電腦影像的參數，來檢查我們想看的部位。例如上圖同一個案例經過調整，原本鼻樑兩側看不到骨頭的地方，現在骨頭看起來卻很清楚完整(紅箭頭)。在這樣的參數設定之下，連「鼻梁上的那根異物」也無所遁形(綠色小箭頭)！

再調整影像參數，鼻樑上那根鼻模看得更清楚了。所以我才說現在的電腦斷層真的是非常厲害，想看的構造「幾乎」都可以看出來（注射玻尿酸、自體脂肪等不算），而不想讓人看到的，即使是像鼻模這麼大的東西，也都能隱藏得很好呢！

那麼Angelababy公佈的影像，到底有沒有刻意調整過參數，隱藏了什麼關鍵訊息呢？因為手上沒有完整的資料，目前仍無法下定論，只能說可能性不大；第一是AB工作室所公佈的CT影像品質，看起來跟一般我們常見的檢查格式完全一樣，並不像刻意調整過的樣子；第二是上面所提到的判讀關鍵，連許多「專業」的醫師都可能搞不清楚而做出誤判，身為非醫療專業的AB或經紀公司，自然不可能會提出調整參數這麼專業的要求。

當然上面兩個理由只是基於個人的判斷，無法成為決定性的證據。如果能夠拿到AB完整的CT資料，要解釋清楚應該是輕而易舉；不然就只能再根據其他的方式，來分析AB的鼻子是否「純天然」，這些將留到下一篇再說明。

話說一位台灣女藝人被問到願不願意像Angelababy一樣去鑑定時，一開始很乾脆的答應了，看得我真的為她捏了一大把冷汗；還好後來她自己「巧妙」的承認曾經做了一些改變。畢竟有沒有整形是自己的事，不必在乎別人的看法，但是現在的醫學影像實在太進步了，如果有特殊理由不想公開曾經整形的事實，可不要抱著僥倖的心態去鑑定啊！

「我想要削骨，最多可以削掉多少骨頭？」

外傷的修復重建，是所有手術的基礎。在外科住院醫師訓練時唸過的教科書，不論是一般外科、泌尿科、神經外科、骨科、整形外科......等，幾乎都會把外傷的處置與重建放在最前面的章節。所以處理外傷的能力，理應是所有完成外科專科訓練的醫師都具備的；至於處理得好與壞，則是另外一回事，因為這牽涉到外傷的複雜程度、處理時效、跨領域科別的配合、醫師是否專職外傷......等等。

我在長庚整外總醫師訓練結束之後，即晉升主治醫師並成為「急症外傷科」團隊的一員。以當年林口長庚的急重症數量，在外傷科的壓力及負擔實在非常沉重，但是七八年下來，經驗的累積及技術的成長也相當可觀。簡單舉個例子，一般的手術都會盡量採用比較小或比較容易隱藏的切口，以免恢復不易或疤痕明顯，但是這對外科醫師反而成了挑戰，因為一些重要的解剖構造很難從傷口裡面一窺全貌。然而在外傷的案例，傷口的部位、深淺、大小五花八門，透過處理這些創傷，很快就可以熟悉一些重要但平常難得一見的構造。

我在急症外傷科時，專攻顏面外傷及骨折。顏面骨骼在結構上有比較脆弱以及比較堅固的部份，受到撞擊時骨折常常會發生在「脆弱點」，而骨折修復或癒合則主要依賴較堅固的部位。而隨著年齡的不同，顏面骨的形態會一直改變，易發生骨折的部位以及骨折癒合的能力也會不同，這些是作顏面骨手術前必須考慮的事。舉例來說，老年人的下顎骨折，就是一個非常非常困難的狀況。為什麼呢？

上圖是一個正常成人的下顎骨，可以分成好幾個部份。在牙根周圍粉紅色的部份稱為齒槽骨，當年紀大了牙齒脫落後，這些齒槽骨會完全被吸收，下顎骨就只會剩下黃色與白色的部份，變成像下圖一樣細細一根；這種老年人的細長下顎很容易因為輕微碰撞而骨折，而且骨折處兩端的接觸面積非常小，即使手術治療仍常常癒合不良。

作骨折修復或正顎手術的時候，都是以恢復正常生理功能為前提，來恢復或調整下顎骨骼的位置；但是作下顎削骨則恰好相反，手術唯一的目的就是要改變外觀。受到韓流的影響，大多數人都覺得下顎越小越窄、下巴越尖才好看，甚至醫師也為了迎合顧客要求、提高術後滿意度，發展出很多不同的技術，想要把骨頭削得小到不能再小。

上圖是文獻上眾多下顎削骨「新」技術之一，為了儘量減少下顎寬度，把下顎骨外側整片堅固的緻密骨切除，只留下內側緻密骨及脆弱的海綿骨，下顎骨骼強度瞬間減半！

接下來是在國外網站上看到的很多公開分享案例。上圖這個案例在我看起來，應該是屬於不須要削骨的，但是還是被切除了一大塊骨頭 (左邊是手術前，右邊是手術後) 。

這案例是做了正顎加削骨，同樣是削過頭了！

正面看應該盡量保留的緻密骨缺了一大片~~

這個也是一樣，下顎骨的形狀看起來變得十分奇怪......

從下方看，只能用體無完膚來形容這個下顎骨！

上面這些案例，看在我眼裡實在覺得膽顫心驚！這樣的下顎骨，一旦年紀大了齒槽骨吸收後，緻密骨恐怕所剩無幾，非常容易骨折；而一旦骨折之後想必極難治療及癒合！

根據研究，越接近平均值的臉型，看起來越漂亮；所以想要藉由削骨變美，前提是原本的骨架要比平均值大。如果本來就已經不大的骨架，想要以削骨來追求更小更尖的臉型，不但無法達到變美的目的，恐怕還要面臨極高的老年下顎骨折風險！所以在決定要不要削骨之前，千萬要先確認手術適不適合自己，而不要被五花八門的切骨技術給迷惑了！

Angelababy的整形鑑定

AngelaBaby（楊穎）日前接受整形鑑定，證實沒有經過後天加工，不過仍遭到質疑其真實性；有人說「明明就一根鼻模在鼻子」，也有人說打了可吸收骨釘不一定能看出來。

姑且不論鑑定結果真偽，AngelaBaby之所以會被懷疑整形，就是因為她之前的照片跟現在實在差別太大。也就是說，大家都認為她的改變是單靠微整形、化妝等加工無法達到的程度。所以鑑定的重點，應該要看看是否有改頭換面的大手術，而不是那些連電腦斷層都看不出來的玻尿酸注射等等。

整形外科醫師都知道，正顎手術是所有整形手術當中對臉部改變最大的手術，而AB的改變最明顯的部份也是在唇齒的周圍，所以我其實一直猜測AngelaBaby接受過正顎手術，也一直對AB手術的細節非常有興趣，因為她幾乎可以說是所有整形項目指定率最高的範本。本以為永遠不可能有機會查證，想不到這次竟然連電腦斷層都能看到，只能說覺得自己實在太幸運了！（唯一美中不足的是電腦斷層來自媒體翻拍檔案，解析度及角度受限）

從上圖右側照片來看，AB的第一門牙及犬齒較突出，第二門牙則稍後縮，與左側的電腦斷層完全一致，可以證明這個電腦斷層是AngelaBaby本人的沒錯。雖然影像有點模糊，但有作顏面骨手術的醫師應該一眼就能看出AB的骨頭上沒有切割移動過的痕跡，也沒有骨釘、鼻模等外來物。之前大家誤認的鼻模，其實只是鼻骨正常的形態之一；在我部落格的舊文章裡，曾分享過一些電腦斷層的影像，其中不少案例都可以看到類似的構造。另外，如果骨頭上有可吸收的骨釘，即使吸收以後，仍然能看出端倪，因為通常骨釘都會放置在固定的位置，置放處要鑽孔，而骨釘吸收的過程中孔洞通常會擴大，所以其實不難看出。最重要的是骨釘是用來固定被切割移動的骨頭，而且必須由開放性的傷口置入，這些在口腔檢查及影像上都沒有見到。
對我來說，影像提供最重要的證據是牙齒的數目；我盡可能去確認，AB的上下顎左右都各只有看到七顆牙齒。對照之前明顯暴牙的外觀，推測AB應該是拔掉了四顆第一或第二小臼齒，製造出空間，再把原本突出的牙齒往後拉，因此改善了暴牙、厚唇，連帶也讓鼻子跟下巴顯得更突出而立體！

其實光是看到AB接受檢查時自信輕鬆的神情及配合開放的態度，大概就可以猜到鑑定的結果。

結論：我認為鑑定的結果是可信的，也恭喜AngelaBaby只靠牙齒矯正，沒有挨刀整形就能得到人人稱羨的完美臉蛋！如果有人仍懷疑AB一定有做過微整、注射......等，以現在的技術確實很難去證實，但是我想那根本就不是重點吧！

2015長庚正顎論壇

雖然大會結束一個多禮拜了，還是要寫些參加感言。

這次會議為期三天，內容主要是手術優先的正顎手術以及3D電腦影像輔助在正顎手術的應用，會場擠滿來自二十多國的兩百多位外科醫師及矯正醫師。幾年前舉辦會議時，報名費相當低廉，而且許多國外醫師都是接受補助來參加；近兩年國外醫師已經沒有補助管道，而且報名費已經調整到正常水準（也就是很貴的意思），仍然一位難求，而且其中不少熟悉的面孔，表示這個會議已經得到肯定。

陳昱瑞教授與羅綸洲部長主持開場白

這次是我第一次以聽眾而不是工作人員的身份參與會議，所以內容雖然十分熟悉，但是一些以前沒有辦法全程參與的節目，這次也都可以好好聆聽，所以整整三天都沒有缺席。整體來講，以長庚正顎手術的技術、經驗、研究深度及廣度，絕對是世界數一數二的水準。以後只要常常回來充電，就可以隨時保持最佳狀態！

 外國面孔比本國醫師還多，畢竟國內作正顎的醫師人數十分有限

 應該是國內3D影像處理最厲害的許勝評醫師

廖郁芳教授接任顱顏口腔醫學研究所所長，難怪越來越忙了，可惜照片照得不夠清楚

話說這次很安靜的坐在角落聽課，但是有完全不認識的外國醫師直接過來，問我一些手術上非常深入的細節；也有好幾位外國醫師都說看過兩年前我示範的手術。我還以為我低調的作風，還有在開刀房中包得密不通風，早就沒人認識我是誰了！還有示範手術時兩位醫師用到我獨創的取骨頭及下巴固定技術時，有特別提到我的名字；演講題目中也有一篇是我當年研究的長期追蹤，這些都是讓我覺得很高興，也很有參與感的一些小事！

這是兩年前我負責手術示範的場景，再翻出舊照來回憶一下

最後，一位外國醫師在會議結束後表示對正顎手術很有興趣，想要來我目前服務的診所參觀。我跟他約在隔天早上，介紹了診所的環境、設備、人力、正顎手術流程、術後照護、矯正配合等細節，然後跟著我看了幾位門診患者。因為在許多國際會議上都看過他的面孔，可以看得出他是一位認真充實自己的醫師。晚上送他上計程車時，他忽然說他有下巴後縮以及阻塞性睡眠呼吸終止症，希望近期再來台灣讓我幫他手術治療。這幾天我一直在想，我是不是誤會了他說對正顎手術有興趣的意思了？

更多活動照片，請參見下列網址：
https://picasaweb.google.com/106232071292781531836/2015ChangGungForum02#6206144496998068594

第五屆長庚美容外科研討會

 

月初連續開了整整六天的會，真的有點累，直到現在才有空稍微整理一下。首先是10/2~10/4第五屆長庚美容外科研討會，這次邀請了許多國外醫師演講及示範手術，主題是臉部年輕化，主軸包括削骨及拉皮。

第一天下午削骨示範手術以及演講的時段是由我擔任座長主持，看到一些有趣的手術方式，例如在局部麻醉下作削骨等；另外還有一些技術上的變化，我則認為適用性不高。倒是大家都有共識不要削過頭，這個平常我看診時就會一直強調，因為削過頭以後真的很難挽救。

第二天以後主要是談拉皮，而最最重量級的節目就是Dr. Bryan C Mendelson 詳細介紹顏面深部韌帶等精細構造，以及如何針對這些構造的退化調整而達到自然的拉皮效果。當然長庚的魏福全院士、陳昱瑞主委也都分享了他們多年的經驗及心得。看過不少拉皮後緊繃、不自然的問題，心得是與其說拉得越緊越好，更重要的是保留自然的神韻，這一點趙文琪醫師的演講也有提到。至於如何達到這樣的效果，只有深入研究皮膚、肌肉、脂肪、骨骼隨著年紀增加而產生的細微變化，並個別針對鬆弛、移位、萎縮的構造做出不同的處置，才有可能達到吧！

 如何將拉皮、顏面骨塑形、補自體脂肪或玻尿酸、雷射、電波拉皮、肉毒桿菌素注射......等各項治療巧妙結合，才會是正確的方向；不過要找到什麼都精通的醫師也不是那麼簡單喔！

至於10/5~10/7的正顎手術研討會，下一篇再聊。

本文部份照片分享自：
https://www.facebook.com/2015CGAC

正顎有感

國慶連假做了一個正顎手術，對象是診所的一位員工，長得很漂亮，但是在意臉歪歪的。其實左右臉不對稱幾乎每個人都有，她的情況也不算嚴重，至少不到每個人都一眼就會看出來的程度。對於要作手術的決定，相信她身邊的親友及同事大都無法理解。

正顎手術前，我都會強調臉部的不對稱可以改善，但是很難做到左右臉完全一樣。所以輕微的歪臉，除非手術能帶來其它幫助，不然可能會勸患者不要手術。在這個案例，其實我看到的是其它問題：患者之前因為要改善擁擠的齒列，拔了四顆小臼齒來矯正；最後齒列雖然排列整齊，但是卻因為牙齒位置後縮太多，造成嘴唇周圍凹陷，牙齒露不太出來，外觀感覺比實際年紀蒼老；另外就是下顎位置後縮造成呼吸道狹窄。對我而言，正顎手術的目標是幫她把齒顎的位置前移到正常的位置，看起來會變得比較年輕開朗，呼吸道也能更加通暢。至於對稱性也會如模擬圖所示作些調整，但是那並無法完美，也不會是最重要的改善。

手術進行得很順利，失血量統計出來是170 c.c.（我想是算錯了吧？不過術中流血確實不多），術後恢復也算順利，沒有麻醉後的噁心嘔吐或者是明顯的疼痛；但是手術後還是難免虛弱不適。看著原本熟識的同事經歷這些過程，更深覺自己責任重大；若無法精確掌握患者所有的狀況及想法，在一次手術中做到最好，真的有可能會達不到患者的期待，讓患者白白經歷這些不必要的痛苦。希望在不久之後可以看到她自信陽光的笑容，也希望她會覺得這ㄧ切的付出都是值得的！